原發(fā)免疫性血小板減少癥中醫(yī)證型的骨髓細胞學特征＊

王 永，杜青容，楊 茜，吳娟麗，李艷艷，白玉盛

（1.新疆醫(yī)科大學中醫(yī)學院 烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院 烏魯木齊 830000）

原發(fā)免疫性血小板減少癥（Primary Immune Thrombocytopenia，ITP）是以免疫介導為基礎，導致血小板過多破壞為特征，較為常見的出血性疾病之一[1]。臨床表現(xiàn)以皮膚、黏膜出血，嚴重者可伴有內臟及腦部出血；成人年發(fā)病為（5-10）／10萬，約為出血性疾病的30%[1]。目前ITP發(fā)病機制多從淋巴細胞免疫功能紊亂、巨核細胞成熟障礙及血小板過度破壞等方面研究[2]。其中張春梅等人[4]采用流式免疫分型研究發(fā)現(xiàn)，骨髓中淋巴細胞CD80+、CD86+在發(fā)病機制中有著重要的作用。臨床辨證論治中發(fā)現(xiàn)，骨髓中巨核細胞和成熟淋巴細胞與不同證型ITP患者間有著一定的特征，而具體不明晰。ITP可歸屬于中醫(yī)學“血證”“紫斑”等范疇[3]。因此，我們分析了原發(fā)免疫性血小板減少癥中醫(yī)證型的骨髓細胞學特征，為中醫(yī)藥對ITP診療性研究奠定了基礎，現(xiàn)報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2014年3月—2017年8月新疆醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院血液科住院ITP患者111例。女70例，男41例。年齡7-85歲，中位年齡56歲。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷按照《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷中國專家共識（2016年版）》[5]。①全血細胞分析檢查示血小板計數(shù)減少大于2次以上，形態(tài)正常。②脾臟一般沒有增大。③骨髓學檢查示巨核細胞計數(shù)增多或正常、伴有巨核細胞成熟障礙。④排除繼發(fā)性原因。

中醫(yī)辨證按照《中醫(yī)內科常見病診療指南西醫(yī)疾病部分》[6]。證型判定依據(jù)：主癥具備3個以上；或主癥2個+次癥大于1個以上；或主癥1個+次癥大于3個以上。①氣不攝血：主癥：肌膚斑色淡紅，神疲乏力，氣短；次癥：病程持續(xù)較長，反復發(fā)作，面色蒼白或者萎黃，頭暈，食少，便溏。②瘀血內阻：主癥：肌膚斑色紫黑，面色晦暗或唇指青紫，脈象澀；次癥：心悸失眠，胸或腰腹部位固定疼痛，舌質紫暗或有紫斑，脈象澀。③血熱妄行：主癥：肌膚斑色鮮紅或紫暗，或發(fā)黑，發(fā)熱，煩渴；次癥：發(fā)病較急驟，溺赤大便干結，或關節(jié)、腰、腹部疼痛，舌質紅苔黃，脈象滑數(shù)或者弦。④陰虛內熱：主癥：肌膚斑色鮮紅或者紫暗，五心煩熱，口干，潮熱盜汗；次癥：起病較緩慢，反復發(fā)作，頭暈目眩，大便干結，舌質紅欠津，少苔或者無苔，脈象細數(shù)。

1.3 納入標準

嚴格依據(jù)ITP西醫(yī)及中醫(yī)診斷標準進行篩選病例。

1.4 排除標準

來診時發(fā)生感染者如呼吸系統(tǒng)、外傷感染、泌尿系統(tǒng)等。可疑或合并內臟和腦部出血者。嚴重語言溝通障礙者。

2 方法

2.1 臨床資料收集

基本資料：姓名、性別等。外周血血小板計數(shù)：嚴格按照血球自動分析儀流程操作。骨髓細胞學資料：由專業(yè)技師進行細胞分類、計數(shù)。中醫(yī)四診信息資料和辨證分型至少有1名副主任醫(yī)師參與確定。

2.2 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析。ITP不同證型作為因變量。自變量為骨髓中巨核細胞和成熟淋巴細胞。先對各自變量進行單因素分析，篩選出差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）的自變量，然后進行多因素Logistic回歸分析。計量資料，通過正態(tài)、方差齊性檢驗若服從正態(tài)分布且方差齊性檢驗，以（±s）描述，多組間比較選用單因素方差分析，選用LSD分析。計數(shù)資料：以頻數(shù)描述，采用χ2檢驗。以P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計學意義。

表1 不同證型ITP患者基線資料—單因素分析

表2 不同證型ITP患者外周血血小板計數(shù)—單因素分析（×109/L、（±s））

表2 不同證型ITP患者外周血血小板計數(shù)—單因素分析（×109/L、（±s））

注:與氣不攝血證型比較，*P＜0.05；與瘀血內阻證型比較，▲P＜0.05、▲▲P＜0.01。

3 結果

3.1 111例不同證型ITP患者分布

氣不攝血48例,占43.2%，陰虛內熱28例，占25.2%，血熱妄行20例，占18.0%，瘀血內阻15例，占13.5%。

3.2 不同證型ITP患者基線資料比較

如表1示，分別經χ2檢驗、方差分析，四證組間性別和年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示，患者的性別、年齡因素不影響本病的辯證分型。

3.3 不同證型ITP患者外周血血小板計數(shù)---單因素分析

表2示，經單因素方差分析，四證組間血小板計數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步經LSD兩兩組間比較分析，氣不攝血與瘀血內證間血小板計數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。陰虛內熱與瘀血內阻證間血小板計數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。提示，血小板計數(shù)在瘀血內阻證中分布低于氣不攝血和陰虛內熱證組。

3.4 不同證型ITP患者骨髓相關細胞學---單因素分析

表3示，經單因素方差分析，四證組間顆粒型巨核細胞、產板型巨核細胞、裸核型巨核細胞、成熟淋巴細胞差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示，巨核細胞可能影響本病的辯證分型。進一步經LSD兩兩組間比較分析，顆粒型巨核細胞在血熱妄行與瘀血內阻、血熱妄行與氣不攝血的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。產板型巨核細胞在瘀血內阻與氣不攝血、血熱妄行與瘀血內、血熱妄行與氣不攝血、血熱妄行與陰虛內熱的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。裸核型巨核細胞在血熱妄行與瘀血內阻、血熱妄行與氣不攝血、血熱妄行與陰虛內熱的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。成熟淋巴細胞在瘀血內阻與陰虛內熱、血熱妄行與瘀血內阻的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示，產板型巨核細胞、裸核型巨核細胞在瘀血內阻證中分布均低于氣不攝血和陰虛內熱證組。

表3 不同證型ITP患者骨髓相關細胞學—單因素分析（%、（±s））

表3 不同證型ITP患者骨髓相關細胞學—單因素分析（%、（±s））

注:與瘀血內阻證型比較，*P＜0.05、**P＜0.05；與氣不攝血證型比較，#P＜0.05、##P＜0.01；與陰虛內熱證型比較，△P＜0.05、△△P＜0.01；與氣不攝血證型比較，▲P＜0.05、▲▲P＜0.01；與陰虛內熱證型比較，★P＜0.05、★★P＜0.01。

表4 不同證型ITP患者骨髓相關細胞學---多因素Logistic回歸分析

3.5 不同證型ITP患者骨髓相關細胞學—多因素Logistic回歸分析

骨髓中巨核細胞和成熟淋巴細胞作為自變量，經單因素分析篩選出差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）的自變量（顆粒巨核細胞（X1）、產板巨核細胞（X2）、裸核巨核細胞（X3）、成熟淋巴細胞（X4）），以不同證型為因變量，以瘀血內阻為參考類別，進入多因素Logistic回歸分析。得出回歸方程為：Logit（P）=-13.002+0.097X1+0.407X2+0.147X3+0.137X4.對方程進行似然比檢驗，χ2=45.600，P=0.000，提示Logistic回歸方程有統(tǒng)計學意義。表4示：自變量X1、X2、X3的P值均小于0.05.回歸系數(shù)均為正值，優(yōu)勢比OR值均大于1，P值均小于0.05。說明其取值越大，對不同證型判定影響越大。其中產板巨核細胞的β及OR值較大，表明其對證型判斷影響較大，其次為裸核巨核細胞、顆粒巨核細胞。X4的P值大于0.05.表明X4不影響證型判定。

4 討論

本研究發(fā)現(xiàn)骨髓中產板型巨核細胞、裸核型巨核細胞在各證組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。產板型巨核細胞在不同證型中的分布所占百分比為：瘀血內阻證4.47%、陰虛內熱證5.71%、氣不攝血證6.38%、血熱妄行證8.71%。裸核型巨核細胞在不同證型中的分布所占百分比為：瘀血內阻證3.27%、陰虛內熱證6.86%、氣不攝血證8.43%、血熱妄行證15.38%。其排列次序與辛隨成等人研究結果相似[7]。多因素Logistic回歸分析提示產板型巨核細胞、裸核型巨核細胞、顆粒型巨核細胞影響ITP不同證型判定。同時單因素SLD比較分析，提示血小板計數(shù)在氣不攝血證與瘀血內證、陰虛內熱證與瘀血內阻證的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；血小板計數(shù)在瘀血內阻證中分布低于氣不攝血和陰虛內熱證組。表明瘀血內阻證中產板型巨核細胞、裸核型巨核細胞及血小板計數(shù)的數(shù)量均低于氣不攝血和陰虛內熱證組。其與中醫(yī)理論“化瘀生新”有共同之處“瘀血”。在理論上，唐容川在《血證論》中已闡述了“化瘀生新”重要性：“舊血不去，則新血斷然不生”。“經遂之中，既有瘀血踞住，則新血不能安行無恙，故以祛瘀為治血要法”。“凡失血者，不去瘀而求補血，何異治瘡者不化腐，而求生肌哉”。“見血休止，首當祛瘀”。在跟白玉盛導師臨床實踐中，觀察到“化瘀生新”理論貫穿本病診療全程。據(jù)病證的不同階段，病情的輕重緩急，以調整化瘀藥物的味數(shù)、劑量，取得較好的臨床療效。提示“化瘀生新”理論在ITP治療過程中的重要性。多因素Logistic回歸分析提示骨髓中巨核細胞影響ITP辯證分型。表明在瘀血內阻證中，“瘀血”本質是否與巨核細胞成熟障礙有關？“化瘀生新”理論本質是否與巨核細胞成熟障礙而不利于巨核細胞正常增殖、分化及釋放血小板有關？中醫(yī)藥調節(jié)“瘀血”狀態(tài)是否能改變巨核細胞的成熟障礙？是否能提升血小板的數(shù)量？還有待進一步研究。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)骨髓中成熟淋巴細胞在瘀血內阻與陰虛內熱、血熱妄行與瘀血內阻的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。淋巴細胞是免疫功能紊亂過程中較為重要的免疫細胞群體，主要包括具有免疫活性的B淋巴細胞、T淋巴細胞、NK（自然殺傷細胞）及其亞群如CD3、CD4、CD8、輔助性T細胞、調節(jié)性T細胞、細胞毒性T細胞等[8][9]。B淋巴細胞主要與體液免疫有關，可產生抗血小板自身抗體，以增加血小板的過度破壞，或抑制巨核細胞正常增殖、分化，以減少血小板的生成[10]。T淋巴細胞主要與細胞免疫有關，在抗原激活狀態(tài)下，直接破壞靶細胞，或分泌不同功能的細胞因子調節(jié)B、T、NK淋巴細胞及其亞群的數(shù)量、功能[9]。NK細胞是機體固有免疫的重要執(zhí)行者。單因素分析提示骨髓中成熟淋巴細胞在肝腎陰虛證型和血熱妄行證型的差異均有統(tǒng)計學意（P＜0.05）。而多因素Logistic回歸分析提示，其P值0.069，較接近檢驗水準α=0.05。若增加樣本量，P值是否會小于檢驗水準.為研究成熟淋巴細胞是否可作為ITP患者陰虛內熱、血熱妄行辯證分型的客觀化依據(jù)，提供了思路。血熱妄行和陰虛內熱證在病機上均屬火熱熏灼迫血妄行，即為“火盛”，其有虛實之別。中醫(yī)“火盛”病機本質是否與成熟淋巴細胞參與本病的體液免疫、細胞免疫功能紊亂有關？“火盛”病機本質是否與成熟淋巴細胞及其產生的血小板自身抗體、細胞因子對血小板的過度免疫破壞，或對巨核細胞成熟障礙有關？中醫(yī)藥調節(jié)“火盛”狀態(tài)是否能改變成熟淋巴細胞參與的免疫功能紊亂狀態(tài)？是否能改變巨核細胞成熟障礙？是否能減少血小板的過度免疫破壞？還不明晰。

總之，通過不同證型ITP患者骨髓細胞學特征的研究發(fā)現(xiàn)，在ITP患者治療過程中應重視“化瘀生新”理論的應用。骨髓中巨核細胞可作為ITP辯證分型的客觀化依據(jù)。為中醫(yī)藥對ITP辯證論治的進一步研究奠定了基礎。

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7 辛隨成,蔣海平,王乙忠.原發(fā)性血小板減少性紫癱中醫(yī)證型與骨髓巨核細胞數(shù)量及DNA值的關系.中醫(yī)雜志,1995,36(2):101-102.

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