針刺治療不孕癥臨床研究的Meta分析※

劉 濤 張 馳 曹佳男 劉 霞 劉 密 劉邁蘭常小榮

（湖南中醫藥大學針灸推拿學院，湖南 長沙 410007）

近年來，女性患者不孕率逐年升高，已成為世界性的生殖健康問題[1]，嚴重影響生活質量、家庭幸福，同時也是衡量一個國家生殖健康、醫療水平、生活、經濟、文化等多個層面的重要指標。1995年世界衛生組織（WHO）對不孕癥的定義：有正常性生活的夫婦，未采取避孕措施同居1年以上，而不能使女方妊娠或維持妊娠者。世界育齡婦女不孕癥的發病率高達8%～10%，且呈逐年上升趨勢[2]。2001年WHO報道，發展中國家不孕癥患病率大致為8%～12%，大概5000～8000萬對夫婦患有不孕癥。非洲撒哈拉沙漠以南，25～49歲的繼發不孕患病率更高，達30%以上[3]。

針刺治療不孕癥歷史悠久，在西方國家，針刺療法是中醫治療不孕癥最常用的方法之一，可見針刺治療在提高不孕患者潛力方面有著獨特優勢。越來越多的臨床和動物研究探討針刺治療不孕癥的療效并探討其機制。現代研究表明：針刺可調節月經和誘導排卵，促進子宮和卵巢的血液循環。Stenver-Victorin等[4]的研究也表明針刺可降低多囊性卵巢綜合征 (PCOS)的體重指數（BMI）、腰臀圍比、血清T濃度、球蛋白比值，血清基礎胰島素水平，可以被認為是藥物排卵誘導的替代手段。

1 資料與方法

1.1 納入標準 （1）研究類型：符合以針刺為主要干預措施治療不孕癥患者的隨機對照試驗，文章選取于CNKI建庫至2017年11月1日。（2） 干預試驗：采用針刺為主的干預措施。（3）研究對象：所有患者均為女性，病例來源不限，明確診斷為不孕癥。 (4)結局指標可以涉及：①月經周期；②排卵期子宮內膜厚度、子宮內膜類型；③宮頸黏液評分；④雙向型基礎體溫；⑤排卵、妊娠例數；⑥血清性激素：FSH、LH、E2、PRL、P、T；⑦卵巢情況；⑧血脂改變水平；⑨空腹血糖；⑩空腹胰島素；11○BMI；12○輸卵管情況；13○卵泡發育情況；14○B超檢查結果；15○月經癥狀療效；16○治愈時間等。（5） 所有文獻均需提及患者有效、無效。

1.2 排除標準 （1） 不屬于不孕癥病例的文獻 ；（2） 發表類型為會議或者學位論文；（3） 不符合以針刺為主要干預措施的文獻；（4） 療效評價指標未包含以上結局指標的文獻；（5） 重復發表在CNKI的文獻。

表1 納入文獻的基本情況與質量評價結果

1.3 研究方法

1.3.1 檢索方法與文獻篩選 由2名研究人員各自在CNKI檢索，檢索時間從建庫起截止至2017年11月1日。檢索主題詞為：“不孕癥”“針刺”。參考納入與排除標準，對檢索出的文獻依據標題與摘要進行初步篩選，獲得相關文獻的全文進行進一步的評估，最終將符合要求的隨機對照試驗納入分析。

1.3.2 文獻質量評價 通過對CNKI檢索后的文獻進行仔細閱讀，篩選出符合要求的文獻。再由2名研究人員各自運用修改版的Jadad等的評分原則對已經符合要求的文獻進行質量評價。若意見不統一，可以協商討論。評價范圍1～7分，低質量研究的范圍為1～3分，高質量研究的范圍為4～7分。其中包含的評價內容為：①采用隨機分組并且其序列產生的方法是否恰當；②采用隨機化隱藏方法是否恰當；③采用盲法并且其實施方案是否恰當；④退出或者失訪患者是否描述了其個數和原因。

1.4 統計學方法 采用RevMan 5.3軟件對符合要求的文獻進行meta分析。計數資料運用比值比（OR） 及95%CI為效應分析統計量。采用χ2檢驗對符合納入要求的文獻研究結果進行異質性檢驗。若P≥0.1且I2≤50%，則表明每項研究結果之間存在同質性，可運用固定效應模型進行meta分析；若P＜0.1且I2≤50%，表明各項研究結果之間存在異質性，若研究結果相差不大，在可以接受范圍內，則也可采用固定效應模型對結果進行meta分析；若P＜0.1且I2＞50%，表明各項研究結果之間存在異質性，對產生異質性原因進行分析，若無明顯臨床異質性，可采用隨機效應模型進行meta分析；若異質性過大，則采用描述性分析。meta分析的檢驗水準為α=0.05，結果以森林圖表達。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 通過CNKI檢索，共出現270篇文獻，有12篇文獻符合以上納入標準，文獻中涉及的試驗均在中國進行。通過閱讀題目及摘要排除文獻255篇。剩余15篇下載并閱讀全文進行篩選，排除3篇[5-7]，其中2篇[5-6]干預措施不是以針刺為主，1篇[7]未描述不孕患者有效無效。

2.2 納入研究基本情況和質量評價 按照修改版Jadad等評價原則對納入的文獻進行評價，納入研究的文獻質量均較低，針刺組或針刺加其它組609例，西藥組或其他組515例，納入研究的基本情況與質量評價結果見表1。

2.3 穴位選用頻次 針刺治療不孕癥主要以足陽明胃經、督脈、任脈、足太陰脾經、足太陽膀胱經穴位為主，本文收集的文獻中引用穴位最多的是三陰交，其次為中極、關元。具體引用情況可見圖2～3。

圖2 經脈引用頻次表

圖3 穴位引用頻次表

表2 納入研究的癥狀指標研究及具體結果

2.4 meta分析結果 meta分析結果如圖4及表2所示。（1） 異質性檢驗結果：χ2=13.24，P=0.28＞0.1），I2=17%＜50%，該12個研究具有同質性，因此采用固定效應模型作為統計學方法。

（2） OR=3.23，95%CI為 [2.42～4.32] ＞1，從圖4結果可以看出，以針刺為主要干預措施組與不孕癥患者受孕率升高有關，說明以針刺為主要干預措施組的不孕癥患者受孕總有效率優于其他組。

（3） 合并統計量的檢驗Z=7.97，P＜0.00001，差異具備統計學意義。符合要求的12篇文獻所產生的漏斗圖如圖5示：圖形左右基本對稱，說明這12個納入研究所產生的偏倚相對較小。臨床效果詳見圖4，總體治療率有改善。

圖4 以針刺為主的治療方法對照其他組總有效率比較

圖5 以針刺為主要治療方法組治療不孕癥臨床療效漏斗圖

3 討論

本研究收集CNKI從建庫截至2017年1月1日針刺治療不孕癥的隨機對照試驗。對12個符合納入要求的文獻進行meta分析，結果可以提示：針刺可以對不孕癥患者產生影響，能提高其受孕率，在總體療效上較一般西藥以及中藥有優勢。納入的12個研究的臨床診斷標準基本為國內行業標準，10篇為國內行業標準[8-17]，1篇為鹿特丹PCOS相關標準[18]，1篇為WHO關于不孕不育的診斷標準[19]，所有納入的研究質量均不高，屬于低質量研究。其治療的針刺手法以及選取的治療穴位各有差別，且并未具體描述所選用的隨機方法與盲法，故無法評估是否真正做到了隨機分配，很可能受試驗者和受試者主觀因素的影響而造成結果的偏倚。如表2所示，每個研究所采用的評價指標各不相同并且評分的標準也各有差異，可能造成結果偏倚。

近年來，國內外許多臨床實驗表明，針刺治療不孕癥不僅臨床效果顯著，還能避免長期服用西藥帶來的副作用，安全性和療效性均較好，故在治療不孕癥方面有比較好的前景。

本研究運用meta分析對符合納入要求的不孕癥研究進行評價，提高了統計檢驗效能，較單個研究而言，本研究可能能夠提供相對可靠的循證醫學證據。

有研究表明針灸可以增加卵巢血液流動，可能是由于它的交感抑制作用，可降低去甲腎上腺素水平、皮膚溫度、血壓、疼痛耐受性閾值[20]。在實驗性的大鼠研究中，放置在腹部和后肢的電針有與卵巢和子宮相同的軀體神經支配[21-23]，針刺增加了卵巢的血流[21-22]。Stener-Victorin E等[24-25]也發現針刺可通過降低卵巢內皮素、促腎上腺皮質激素釋放因子和神經生長因子的濃度，調節交感神經活動。

相關研究提示針灸的某些作用是通過內源性阿片肽介導的，尤其是β-endorphin。因為這些神經肽可通過影響GnRH，進而影響促性腺激素分泌。動物研究表明，針灸可影響GnRH分泌，影響外周血促性腺激素水平[26-27]。在正常的排卵期女性，針灸也影響了血漿FSH、LH、E2和P[28-29]的水平。

綜上所述，以針刺為主的治療方法在提高不孕癥患者受孕率方面優于西藥或中藥治療，但由于納入的文獻質量普遍較低，故無法得出肯定性的結論，該研究結果仍需要設計大樣本、多中心、隨機對照試驗進行驗證。

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