化膿性闌尾炎術后抗生素的使用和腹內膿腫的發(fā)生率

陶發(fā)明，陳映君

急性闌尾炎是急性腹部疼痛最常見的原因之一，也是手術最常見的適應證之一，每十萬人中發(fā)生140例[1]。闌尾切除術后使用抗生素取決于是否發(fā)生壞疽或穿孔（即壞疽或穿孔）。一種普遍接受的闌尾炎的發(fā)病機制是闌尾腔堵塞，由于管腔壓力和動脈流入阻塞（動脈流入阻塞）最終發(fā)展的壞疽或穿孔。在早期階段，可以表現(xiàn)為從闌尾滲出的云浮狀淡黃色液體，或膿鹽。這種特殊的闌尾炎亞型是相當常見的，報告的發(fā)病率在10%～50%的病例中[2]。但在文獻中發(fā)表的關于術后抗生素在這種情況下的使用的數(shù)據較少。似乎沒有確立治療化膿性闌尾炎的標準，包括我們的機構。為了解決這個問題，我們設計了一個研究來調查術后抗生素治療化膿闌尾炎是否必要的，其缺乏不影響腹腔內膿腫發(fā)病率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對本院2013年8月～2016年8月期間接受腹腔鏡闌尾切除術的患者進行回顧性研究。包括小兒和成人患者的化膿型闌尾炎，排除的是那些具有偶發(fā)性和間隔性闌尾切除術的患者，以及具有單發(fā)，穿孔或壞疽性闌尾炎的患者。共收集1 192例患者，其符合標準的143例化膿性闌尾炎患者納入本研究中。患者在必要的診斷程序前均簽署知情同意書。

1.2 方法 將143例化膿性闌尾炎患者根據是否接受術后抗生素分為兩組，時間為7天或更長。僅接受1或2個術后劑量的IV型抗生素的患者納入無抗生素組中，少數(shù)使用抗生素幾天出院的患者也被納入無抗生素組中（注：沒有醫(yī)生根據任何察覺到的術中化膿程度的差異決定給予抗生素）。實際上所有患者在手術后24小時內出院，與指南主張的時間一致[5]。所有病例均通過標準的腹腔鏡手術完成。主要的研究是通過CT掃描診斷[3]，在30天內發(fā)生腹腔內膿腫。次要結果是在30天內傷口感染的發(fā)展，并在訪視時記錄在案。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據采用SPSS軟件（SPSS 19.0 for windows，SPSS Inc.，Chicago，IL）進行數(shù)據分析。連續(xù)變量使用雙尾t檢驗進行統(tǒng)計分析。使用Fisher精確檢驗比較并發(fā)癥的存在和傷口感染的發(fā)生率。P=0.05是統(tǒng)計學顯著性的上限。本研究由相關機構審查委員會批準。

2 結果

根據接受術后抗生素將143例患者分為兩組：抗生素組有52例，無抗生素組有91例。表1表示兩組之間相關數(shù)據的比較，在抗生素組和無抗生素組的平均年齡均為32歲（P=0.89），體重指數(shù)平均27.8和27.5（P=0.83）同樣相似。此外，兩組的并發(fā)癥也相當，分別為糖尿病為13.5%vs 8.8%（P=0.41），高血壓為17.3%vs 13.2%（P=0.62），煙草使用為15.4%vs 13.2%，P=0.80）。在出院時，兩組患者的平均白細胞計數(shù)相似（14.5 K vs 14.9 K，P=0.53），但在接受抗生素的組中心率（94 vs 87，P=0.04）和體溫（37.2℃ vs 36.9℃，P=0.05）略高。接受抗生素患者的癥狀平均為1.6天（無抗生素組為1.3天，P=0.17）。淺表手術部位感染或傷口感染的30 d天發(fā)生率在兩組中基本上相等，為1.1%，P=1.00。腹部膿腫的30 d發(fā)病率也是等同的，每組中有1名患者，其中抗生素組中同一患者發(fā)生術后傷口感染和腹內感染（實際上，在抗生素組中同一患者發(fā)生術后傷口感染和腹內感染）。每組發(fā)生腹內膿腫患者在出院后一周內返回醫(yī)院，兩者都通過介入放射學進行引流。兩組患者膿性分泌物培養(yǎng)大腸桿菌（E.col i）呈陽性，患者使用阿莫西林（Augment in）后好轉出院，見表2。

3 討論

化膿性闌尾炎占闌尾炎總病例的很大百分比，在這種情況下持續(xù)使用術后抗生素沒有確立正確的標準。因此，患者容易遭受抗生素使用的風險，而沒有明確確定的益處證據。我們研究的目的是檢查化膿性闌尾炎患者是否也是如此。兩組的患者在年齡，體重指數(shù)和自身合并癥如糖尿病，高血壓和煙草使用的普遍性方面是無明顯差別。抗生素組的患者顯示略高的心率和溫度，達到統(tǒng)計學顯著性，盡管其有相似的癥狀持續(xù)時間。由于原始數(shù)據可比，但這些差異難以區(qū)分。沒有醫(yī)生根據任何察覺到的術中化膿程度的差異（至少在手術注釋中所述）決定給予抗生素，換句話說，醫(yī)生一般分為兩個陣營，一些給予化膿性闌尾炎術后抗生素，而另一些沒有。在我們的研究中，手術部位區(qū)域和深部空間感染的比率為1%至2%，低于污染或甚至清潔-污染的病例標準率，后者類別包括單發(fā)的，非穿孔性闌尾炎的病例，化膿性闌尾炎可以最密切地進行比較[4-5]。

表1 人口統(tǒng)計和風險因素

表2 主要和次要結果

在無抗生素組中進展為腹內膿腫的單個患者盡管有E.col i存在，但在手術注釋或最終病理學中沒有穿孔的提示。這實際上這也許是早期闌尾炎穿孔的病例被忽略，此更可能進展為腹內膿腫[6-7]。在發(fā)生這種膿腫的抗生素組中患者也具有可疑的慢性闌尾病史。如前所述，F(xiàn)al l on’s在2014年研究了不同亞型闌尾炎，術中和病理診斷是一致性的，證明了術前建立對每個術語定義以提高每個外科醫(yī)生的報告一致性方面的是有效的。在他們的研究中，早前預先定義的化膿性亞型占總病例的15%，與我們的相當。一個有趣的觀察顯示是，手術診斷，而不是單一病理診斷，能更好地預測手術部位感染率，并且當用作金標準時，即使病理學專家過度估計疾病嚴重性，在臨床結果上沒有差異[8-10]。這不僅印證一個外科醫(yī)生的術中診斷的可靠性，但也表明外科醫(yī)生對病情嚴重程度漏報的擔心不像臨床實驗結果那樣重要。

這項研究的局限性包括其回顧性研究和單中心經驗研究。一個突出的弱點是我們的研究功能不足，需要更多的患者來作出更明確的結論。然而，在人口統(tǒng)計學和合并癥方面，兩組之間存在整體一致性。生物學表現(xiàn)的差異可歸因于Ⅱ型錯誤。另一方面，顯示統(tǒng)計學顯著性的心率和體溫的細微差異可能不如先前所述的臨床上顯著，借此保證這些因素對于我們自己的結果不是強的混雜因素[11]。

綜上所述，化膿性闌尾炎由多種亞型構成，關于處理治療標準的文獻很少。目前外科醫(yī)生在手術后開始使用抗生素并沒有明確的證據補充。我們得出結論，化膿性闌尾炎術后使用抗生素與腹內膿腫的形成沒有關聯(lián)，不影響其發(fā)生率。需要進一步的證據來證明這種情況下的常規(guī)使用。

參考文獻

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