腹腔鏡下膽總管切開取石術＋膽總管縫合技術改進

周開春，曾志祥，張戰輝，鄒祎章

隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，已經逐漸取代傳統的開腹手術成為了治療膽總管結石的標準微創術式，臨床效果令人滿意[1]。近幾年，越來越多的研究指出，腹腔鏡下膽總管切開取石術后膽總管縫合方式選擇與患者預后有一定相關性[2]。有專家指出，選擇微喬線連續縫合膽總管能夠達到間斷縫合相同的效果，且有利于減少縫合時間和不必要的創傷[3]。本研究即對腹腔鏡下膽總管切開取石術＋膽總管縫合術中不同縫合方式的效果進行比較，以期為膽總管縫合技術的優化提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2015年1月～2017年6月本院接診的41例膽總管結石患者納入本研究。按照隨機數字表法分為觀察組21例和對照組20例，觀察組男13例，女8例，年齡21～62歲，平均年齡（48.92±5.25）歲，其中14例合并膽囊結石；對照組男14例，女6例，年齡21～63歲，平均年齡（49.17±5.30）歲，其中12例合并膽囊結石。兩組患者的性別比例、年齡構成等資料比較差異無統計學意義。

1.2 納入和排除標準 納入標準：初診病例；經常規影像學檢查結合臨床表現確診；符合腹腔鏡下膽總管切開取石術和膽總管縫合適應證；膽總管直徑在1 cm以上；簽署知情同意書。排除標準：有上腹部手術史者；腹腔內存在廣泛致密粘連者；合并其他急慢性疾病者；精神狀態異常或依從性很差，無法配合完成本研究者。

1.3 方法 兩組患者均在常規氣管插管全身麻醉下接受腹腔鏡下膽總管切開取石術治療，取石后進行膽總管縫合。

觀察組患者采取微喬線連續縫合：選擇3-0微喬可吸收縫線，左手使用齒鑷將患者切口皮膚邊緣輕柔提起，右手使用針鉗對膽總管開口進行連續縫合。

對照組患者采取微喬線間斷縫合：選擇相同微喬可吸收縫線，于T管上方、下方各縫3針，縫合完畢后結扎T管下方3根縫線，在從上向下依次打結縫線。注意縫合時即使用鈦夾對縫線兩端進行夾閉和排列，以免打結時無法區分；同時要保持進針與出針視野良好，避免膽漏發生。

1.4 觀察指標 比較兩組患者手術情況（手術總時間、術中出血量、膽總管縫合時間）、術后恢復情況（腸道功能恢復時間、術后住院時間）、術后膽總管內壓及膽漏情況。

1.5 統計學方法 本研究所有數據的統計分析均使用SPSS18.0軟件，計量資料用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術和術后情況對比 觀察組患者術中出血量、膽總管縫合時間、腸道功能恢復時間及術后住院時間均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術和術后情況對比（x±s）Table1 Comparison of surgical and postoperative conditions in two groups of patients(x±s)

2.2 兩組患者術后膽總管內壓及膽漏情況對比 觀察組術后7 d膽總管內壓顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者術后7 d膽漏發生率略低于對照組，但差異無統計學意義，見表2。

3 討論

腹腔鏡下膽總管切開取石術是臨床治療膽總管結石的常用手段，該術式因創傷小、術后恢復快、并發癥少等優點已經成為了醫師和患者的首選[4]。近幾年，臨床上對于膽總管縫合方式的選擇爭議較大，有專家認為膽總管縫合方式的選擇與患者的預后有一定相關性[5]。目前，國內已有研究報道對不同縫線種類以及不同縫合方法的效果進行了比較，雖然尚無統一定論，但多認為可吸收縫線的連續縫合有一定應用前景[6-7]。本研究中觀察組患者術中出血量、膽總管縫合時間、腸道功能恢復時間及術后住院時間均顯著低于對照組，可見連續縫合在縮短縫合時間、減少不必要創傷和加速術后恢復方面效果顯著，更具臨床優勢。

表2 兩組患者術后膽總管內壓及膽漏情況對比Table2Comparison of postoperative choledochal pressure and bile leakage in two groups of patients

國外研究報道中指出，膽總管結石患者術后膽總管縫合是否嚴密與術后膽漏的發生有直接關系[8]。膽總管縫合嚴密程度可采取膽總管測壓法進行測定，術中通過注水試驗明確膽總管所承受壓力，承受壓力越大表示縫合越嚴密[9]。張斌等[10]的研究也指出，術中膽總管測壓結果偏低者術后膽漏發生率較高。本研究中兩組患者術后1d、3d膽總管內壓差異并不明顯，但術后7d觀察組低于對照組，可見連續縫合嚴密性更好，這主要是由于間斷縫合時需進行多次打結，更容易出現滑結合打結不緊的情況。需要注意的是，連續縫合雖然只打結一次，但因結扣與T管間隔很近，也容易出現張力改變而致打結不緊的情況[11]。因此，兩種縫合方式均無法完全避免打結不緊的情況，連續縫合在嚴密性方面的劣勢并不明顯。而本研究中兩組術后膽漏發生率并無明顯差異，也證實了這一點。當然，本院在連續縫合操作中使用鈦夾妥善固定縫線兩端以及充分拉緊縫線，減少膽漏，大大提高了縫合質量。

總之，微喬線連續縫合可縮短膽總管縫合時間，減少術中出血，縮短術后恢復時間且不會明顯增加膽漏發生風險，值得臨床推薦。

參考文獻

[1] 張奇志,肖小芬.腹腔鏡下膽總管切開取石術的臨床分析[J].當代醫學,2016,22(2):74-75.

[2] 王夢欽,石玉寶,魯蓓,等.腹腔鏡膽總管切開取石不同縫合方式對術中夾閉T管致膽漏的影響[J].中國內鏡雜志,2014,20(12):1322-1326.

[3] 沈耀,盛寶軍,龔衛東.對行腹腔鏡膽總管切開取石術的患者進行膽總管切口間斷縫合的效果[J].當代醫藥論叢,2016,14(18):42-44.

[4] 張偉濤.腹腔鏡與傳統開腹手術膽總管切開取石術的療效比較[J].當代醫學,2014,20(7):115.

[5] 孫長華,白劍峰.腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術75例臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(5):325-327.

[6] 陸錦俊,孫躍明.腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合與T管引流治療膽總管結石的臨床療效比較[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(12):912-916.

[7] 劉東斌,劉家峰,徐大華,等.老年膽石癥患者腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合35例分析[J].實用老年醫學,2013,27(10):847-849.

[8] Quaresima S, Balla A, Guerrieri M, et al. Results of Medium Seventeen Years' Follow- Up after Laparoscopic Choledochotomy for Ductal Stones[J]. Gastroenterol Res Pract, 2016,2016(5):406.

[9] 鄺乃樂,許潔娜,伍雋華,等.倒鉤線連續全層縫合在腹腔鏡下膽總管一期縫合中的應用[J].中華肝臟外科手術學電子雜志,2017,6(2):92-95.

[10]張斌,賈廣宇,鮑仲明,等.間斷縫合技術在腹腔鏡膽總管切開取石術中的應用[J].現代醫藥衛生,2015,31(24):3765-3766.

[11]王江華,吳黎明,劉小波,等.Quill免打結縫合線與薇喬線在腹腔鏡下膽總管連續縫合的應用比較[J].中國微創外科雜志,2014,14(6):503-505,515.