婦科術后靜脈血栓形成14例臨床分析

張淇，王曉玉

靜脈血栓是婦科術后常見的一種并發癥，嚴重時能顯著影響患者生活質量甚至導致死亡。現回顧性研究和分析本院2016年1月～2016年12月14例婦科手術后發生靜脈血栓患者的臨床資料，以了解其形成的原因及高危因素、診治及預防。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月～2016年12月至本院行婦科手術734例，術后14例發生靜脈血栓，發病率為1.90%，其中下肢靜脈血栓（DVT）13例，肺栓塞（PE）1例。患者年齡27～68歲，平均年齡（53.0±13.5）歲，＞40歲有13例，體重指數（BMI）為19.5～27.4 kg/m2，平均BMI（22.7±2.6）kg/m2，其中惡性腫瘤為9例（宮頸癌5例，卵巢癌2例，子宮內膜癌2例），良性腫瘤5例；3例合并高血壓疾病，2例合并糖尿病，2例合并脂肪肝。3例患者術前曾接受過化療，入院時14例患者凝血功能檢查均無明顯異常，其中2例患者術前使用了抗凝藥物。14例患者中行腹式手術9例，腹腔鏡手術5例，其中7例有行雙側盆腔淋巴結清掃術。手術時間17～425 min，平均（231.9±121.2）min，其中10例手術時間＞180 min。4例患者圍手術期有輸血，7例患者術后使用了止血藥物。13例患者術后予以氣壓治療，11例為術后10 d內出現癥狀，平均發病時間（4.5±2.6）d。雙下肢出現靜脈血栓的有4例，左下肢6例，右下肢4例，其中1例出現肺栓塞。患者均表現為術后訴患肢疼痛伴壓痛，下床活動后疼痛加重，其中肺栓塞患者訴有胸痛、呼吸困難等不適。發現靜脈血栓形成當天有6例抽查了血漿D-二聚體，均＞3 000μg/L，最高＞2萬μg/L。未發生靜脈血栓的720例為對照組，發生靜脈血栓的14例為觀察組。

1.2 診斷方法 下肢靜脈血栓患者的確診方法為彩色多普勒超聲檢查，肺栓塞患者的確認方法為CT肺血管三維掃描。

1.3 治療方法 術后對靜脈血栓進行明確診斷后，根據患者病情的差異性，繼續予以抗感染的同時對14例患者均立即使用了抗凝治療，并對其下肢抬高，高于心臟水平20～30 cm進行抬高制動，予以硫酸鎂冷熱濕敷，囑咐患者絕對臥床休息，以防血栓脫落導致肺栓塞。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用“x±s”表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

14例患者中6例患者轉入血管介入科行專科治療，其中2例行下腔靜脈濾器置入術，肺栓塞患者轉入呼吸科進一步治療。所有患者均臨床治愈出院，5例患者出院后有繼續抗凝治療。主要的高危因素有高齡、惡性腫瘤、手術時間長、開腹手術、有內科合并癥以及術中術后有中心靜脈置管，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中對照組≥40歲432例（60.0%）、＜40歲 288例（40.0%），觀察組分別為 13例（92.9%）、1例（7.1%）；對照組腫瘤良性657例（91.2%）、惡性63例（8.8%），觀察組分別為5例（35.7%）、9例（64.3%）；對照組36例（5.0%）存在合并癥、684例（95.0%）無合并癥，觀察組分別為5例（35.7%）與9例（64.3%）；對照組開腹246例（34.2%），腹腔鏡474例（65.8%），觀察組分別為9例（64.3%）與5例（35.7%）；手術時間≥3 h對照組107例（14.9%），觀察組10例（71.4%），手術時間＜3 h對照613（85.1%）、觀察組4例（28.6%）；術中術后對照組中23例（3.2%）有中心靜脈置管，647例（89.9%）沒有中心靜脈置管，觀察組分別為7例（50.0%）與7例（50.0%），見表1，其中14例患者中13例得到隨訪，隨訪時間9～15個月，1例患者因卵巢癌廣泛性轉移導致多器官功能衰竭而死亡，其余均無病情惡化及復發。

表1 婦科術后靜脈血栓形成的高危因素分析[n（%）]Table 1 Analysis of high risk factors for venous thrombosis after gynecological surgery[n(%)]

3 討論

3.1 概述 深靜脈血栓形成是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，多發生于下肢，以左下肢較為常見；血栓脫落可引起肺動脈栓塞（PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。文獻顯示美國VET年發病率為108/10萬，每年有90萬例VET發生，其中術后VTE總發病率為2.83%，婦科手術后為2%左右[1]。

3.2 發病原因及高危因素 19世紀中期Vir chow提出了血流緩慢或停滯、血液高凝狀態及靜脈內膜損傷是下肢靜脈血栓形成的主要原因，現已得到公認。下肢靜脈血液的回流靠胸腔負壓、小腿肌肉的收縮及靜脈瓣防止血液倒流來維持，而比如麻醉、術后的臥床都能使肌肉松弛而讓血流變得緩慢[2]；目前已有文獻[3]證實惡性腫瘤可被視為存在血液高凝狀態，由于癌細胞可分泌類組織因子和促凝物質，使得術后更易發生靜脈血栓，而高齡、輸血以及止血藥的使用也會增加血液的黏稠度從而導致血液高凝狀態的形成；手術不可避免的會造成靜脈內膜的損傷，引起炎性介質的分泌，使血管內膜產生炎性反應，形成附壁血栓[4]。高危因素包括原發性因素和繼發性因素。原發性因素主要與原發性高凝狀態有關，比如抗凝血酶缺乏（最常見）、高半胱氨酸血癥、蛋白C缺乏以及纖溶障礙等。而繼發性因素可分為患者自身因素和手術相關因素。自身因素包括年齡、原發病、妊娠、靜脈曲張、VTE病史、肥胖以及激素的使用等，其中年齡被認為是VTE發生的獨立高危因素，黃榮芳等[5]的研究顯示，年齡每增加10歲，術后VTE的風險增加近2倍，年齡大于40歲的患者發病幾率明顯升高；手術相關因素則包括手術的方式、時間、術后臥床時間等。

3.3 診斷 DVT臨床上主要表現為患肢突然水腫、觸痛、紅斑、發熱（T≥38℃）、感覺和活動障礙等，主要體征包括：皮膚顏色變化如蒼白、青紫等，淺靜脈怒張，皮膚溫度低，足背動脈搏動減弱或消失，腓腸肌握痛試驗陽性和捫及沿血管的觸痛索狀物等。而靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進入并堵塞肺動脈，引起PE的臨床表現，主要表現為突發呼吸困難、胸痛、咯血，不明原因的心力衰竭或休克等癥狀[6]。對于DVT的診斷不能單靠臨床表現而確診，還需要其他輔助檢查。最常見的是采用下肢血管加壓超聲對下肢近端靜脈（股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈和腘靜脈）和遠端靜脈（脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈以及比目魚肌靜脈和腓腸肌靜脈）進行檢查，如提示靜脈管腔內不存在血流信號，超聲探頭加壓，血管腔不塌陷，則可確診為DVT。循證醫學研究表明，敏感性較高血漿D-二聚體定量檢測方法結合患者臨床表現可有效排除DVT，其陽性率高達98.3%[7]。但是由于多種疾病都會導致血漿D-二聚體升高，對DVT診斷的特異性不高，因此主要用來DVT的排除診斷標準。對于PE主要采用CT肺血管造影、核素肺通氣/灌注顯影、磁共振肺動脈造影以及肺動脈造影這些影像檢查來確診。

3.4 預防和治療 VTE的預防主要是術前詳細詢問病史，術中盡量縮短手術時間，術后盡早下床活動。對于存在高危因素（如高齡、惡性腫瘤、有內科合并癥以及VTE病史等）的患者，國際臨床實踐指南建議可在術前12小時預防性的使用抗凝藥物，持續至少7～10 d，推薦使用最高的抗凝預防劑量[8]。王霞的研究結果表明，使用低分子肝素組DVT與PE發生率明顯低于對照組，無出血性并發癥發生，提示低分子肝素對預防婦科盆腔手術后下肢DVT的形成有效且安全[9]。術后可使用預防VTE的機械裝置包括肢體氣體加壓裝置（間歇或連續加壓裝置）、加壓彈力襪等。文獻報道聯合使用肝素/低分子肝素和機械預防時的血栓發生率較單獨使用機械預防降低[10]，因此有高危因素的患者可考慮藥物和機械同時使用來預防VTE的發生。一旦確診為DVT，除了一般處理以外，比如患肢制動、臥床休息，抗凝則是DVT的基本治療，它可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發生率和病死率。抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Xa因子抑制劑等[11]。溶栓治療也是其中的一治療環節，目的是期望完全恢復下肢靜脈機能，尿激酶是溶栓藥物最為常用的，對急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應少。但是抗凝、溶栓治療常仍無法徹底去除血栓，因此還需血栓清除治療，包括手術取栓、系統溶栓、導管直接溶栓以及經皮機械取栓等方法[12-13]。

綜上所述，婦科手術后靜脈血栓的發生率高，具有嚴重的危害，但是對存在高危因素的患者做好預防、及時確診與迅速的針對性治療，可有效減少靜脈血栓的發生、減輕患者的痛苦。

參考文獻

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