解剖鎖定鋼板結合鈦纜治療NeerⅡb型鎖骨遠端骨折的療效分析

余躍偉，劉忠國，邱必成

（福建中醫藥大學附屬廈門第三醫院骨科，福建 廈門 361100）

鎖骨遠端骨折是臨床上常見的成人骨折之一，其中鎖骨遠端骨折占所有鎖骨骨折的12%～21%[1]。鎖骨遠端骨折目前主要采用Neer分型[2]，NeerⅡb型鎖骨遠端骨折，因其合并喙鎖韌帶斷裂，多為不穩定骨折，非手術治療導致骨不連的發生率高達30%～40%[3]。因此，大部分國內外學者[4-5]對于此型骨折多主張手術治療，手術治療雖然能夠獲得較高的愈合率和較滿意的功能恢復，但在具體手術方式存在比較大的爭議。目前，鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折比較普及，但其并發癥也較多[6]，特別是術后肩關節疼痛、肩峰下撞擊、肩關節外展受限，嚴重影響患肢術后功能的恢復。本院在鈦纜捆扎重建喙鎖韌帶治療RookwoodⅢ型肩鎖關節脫位[7]的基礎上于2014年9月～2016年9月采用鎖骨遠端解剖鎖定鋼板固定結合喙鎖間鈦纜捆扎固定治療NeerⅡb型鎖骨遠端骨折患者16例，獲得了滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組16例均為NeerⅡb型鎖骨遠端骨折，其中男11例，女5例；年齡21～58歲，平均36.2歲；右側14例，左側2例，均有單側。受傷至手術時間為3～7 d。受傷原因：車禍傷10例，摔傷5例，運動傷1例。入院時患者均訴患側肩部疼痛，活動時疼痛加劇，健側肢體拖住患肢肘部，體檢發現患肩鎖骨外端壓痛，有“琴鍵感”，可觸及骨擦感及異常活動，肩關節前后位X線片顯示鎖骨遠端粉碎性骨折，骨折近端向上移位（見圖1），符合NeerⅡb型鎖骨遠端骨折的影像學表現。

圖1 NeerⅡb型鎖骨遠端骨折Figure 1 NeerⅡb distal clavicle fracture

1.2 手術方法 采用全身麻醉或患側臂叢加頸叢麻醉，仰臥位，患肩肩胛骨區墊高，頭偏向健側，常規消毒，鋪無菌巾。沿鎖骨遠端作弧形切口，長約5 cm，顯露鎖骨遠端骨折斷端，清理骨折斷端的血凝塊及卡壓至骨折斷端的軟組織。取喙突尖縱行長約2 cm切口，顯露喙突，用自制過線器自喙突內側（緊貼喙突）繞過喙突基底部后，從喙突外側出來，置入5號愛惜邦線，退出過線器并將愛惜邦線繞過喙突，利用愛惜邦線將鈦纜繞過喙突，用同樣的方法把鈦纜的一端經皮下繞過鎖骨前方，另一端橈骨鎖骨后方。直視下復位骨折斷端，必要時可用克氏針臨時固定，骨折斷端復位滿意后置入鎖骨遠端解剖鎖定鋼板，將鈦纜兩端穿入鎖扣，收緊鈦纜，C臂透視下見鎖骨遠端骨折斷端對位對線滿意，被動活動肩關節未見骨折斷端穩定，鎖定線纜鎖扣，剪斷鈦纜尾端，沖洗傷口，逐層縫合傷口。

1.3 術后處理 術后立即開始功能鍛煉，包括主動活動肘、腕關節和被動活動肩關節，在疼痛允許的情況下可主動上舉、外展肩關節，骨折愈合前避免劇烈運動及肩關節負重，術后6個月行肩關節功能評估。

2 結果

本組患者均獲得隨訪，時間為6個月～2年，平均12個月，平均手術時間50～70 min，術后復查X線示骨折塊復位滿意，術后3個月復查X線示骨折愈合，喙鎖間隙正常，末次隨訪檢查，根據Constant-Murley評分標準進行療效評定，肩關節功能優良率100%，所有患者均未出現術后傷口感染，肩關節疼痛，肩關節外展受限。

3 討論

NeerⅡb型鎖骨遠端骨折的骨折線位于錐狀韌帶與斜方韌帶之間，錐狀韌帶完全斷裂，喙鎖韌帶與骨折近端的連續性喪失，為不穩定性骨折。骨折近端失去錐狀韌帶的向下拉力后，受斜方肌和胸鎖乳突肌的牽拉向上后方移位，骨折遠端受上肢重力的牽引向下移位，使得兩骨折端分離，保守治療效果不理想，常常會導致骨不連和畸形愈合的發生，因此常需手術治療。大部分國內外學者對于此型骨折多主張手術治療，手術治療雖然能夠獲得較高的愈合率和較滿意的功能恢復，但在具體手術方式存在比較大的爭議。傳統的治療方法有：克氏針固定、克氏針加鋼絲張力帶固定、螺絲釘固定、鋼絲捆綁固定、喙突螺釘固定等，臨床療效各異。目前仍無公認的金標準，如何找到一種簡單、有效、經濟且并發癥少的治療方法，是臨床工作中面臨的難題。目前，鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折比較普及，但其并發癥也較多，如術后肩關節疼痛，肩峰下骨溶解，鎖骨鉤部和肩關節軟骨面直接接觸導致關節活動受限，肩袖損傷，術后脫鉤、鎖骨應力骨折等，尤其是術后肩關節疼痛嚴重影響患肢功能的恢復。

為避免鎖骨鉤鋼板帶來的并發癥，我們采用鎖骨遠端解剖鎖定鋼板結合鈦纜治療NeerⅡb型鎖骨遠端骨折，鎖骨遠端解剖鎖定鋼板具有設計上的力學優勢：該型鋼板為解剖型設計，其在解剖上與鎖骨遠端貼服，具有多個鎖定孔且在不同的平面對遠端骨折塊進行固定，即使對于粉碎性或較小的鎖骨遠端骨折，也可以理想固定，并提供充分的穩定性；該型鋼板的放置不涉及肩鎖關節、肩峰及肩袖，沒有干擾和應力，既不會導致肩峰下骨的壓迫性骨溶解和撞擊，也不會撞擊肩袖造成損傷，減少術后肩關節周圍疼痛的發生率。鎖骨遠端解剖鎖定鋼板依靠設計上的優點大大減少術后肩關節疼痛、內固定斷裂、鎖骨鉤脫鉤、肩峰撞擊和肩袖損傷等并發癥的發生，是目前可供選擇的理想內置物之一。但是臨床隨訪結果仍然發現，部分患者出現骨折不愈合及內固定物松動、移位[8-10]。進一步分析NeerⅡb型鎖骨遠端骨折的受傷機制，鎖骨遠端在前后、上下及軸向上均處于不穩定，故必須恢復鎖骨遠端的解剖復位和各方向的穩定性，恢復肩鎖關節的微動和穩定結構，鎖骨遠端解剖鎖定鋼板對鎖骨遠端前后和軸向穩定的恢復較好，缺乏對鎖骨遠端上下穩定的恢復，故在鎖骨遠端解剖鋼板固定NeerⅡb型鎖骨遠端骨折的基礎上結合喙鎖間鈦纜捆扎，以完全恢復鎖骨遠端各個方向的的穩定性。Sajid S等[11]報道單純鎖骨遠端解剖鎖定鋼板固定鎖骨遠端骨折出現的骨折不愈合與喙鎖韌帶未充分修復相關。Choi等[12]和Andersen等[13]的實驗證明在應用鋼板固定鎖骨遠端骨折的同時，應用縫線等附加內固定重建斷裂的喙鎖韌帶，使骨折愈合率明顯升高。

NeerⅡb型鎖骨遠端骨折是由于錐狀韌帶斷裂，骨折近端失去了韌帶的牽拉向后上方移位，導致骨折斷端不穩定，而這種不穩定引起的骨折分離，可使骨不連發生率高達33%，因此常需手術復位固定治療[14]。既往的手術方法是在內固定的基礎上，通過骨折愈合來確保喙鎖韌帶的無張力瘢痕修復，以達到接近正常韌帶的強度[15]。但對于錐狀韌帶完全斷裂，甚至是喙鎖韌帶完全斷裂，需要考慮重建喙鎖間固定以確保喙鎖間的無張力狀態。傳統方法采用喙鎖間鋼絲捆扎固定或喙鎖螺釘固定，由于肩關節活動時，肩胛骨喙突與鎖骨全相對移位，易導致鋼絲疲勞性斷裂，而喙鎖螺釘固定限制了喙鎖與肩鎖間的徽動，不符合生物力學的要求。鎖骨鉤鋼板符合肩鎖關節的生物力學要求，既維持鎖骨遠端骨折的固定，確保喙鎖韌帶的無張力修復，又使肩鎖關節有適當的微動，有利于肩關節功能的早期恢復。但鎖骨鉤鋼板的主要缺點是術后容易出現肩關節活動時疼痛，導致上肢外展、上舉受限，需要暴露肩峰端，對肩鎖關節周圍結構有一定的破壞。我們采用鈦纜捆扎對喙鎖間進行固定是一種彈性固定，不影響喙鎖與肩鎖關節的微動，避免了應力遮擋效應，符合肩關節的生物力學要求，且鈦纜具有優越的抗拉強度和抗疲勞壽命；鈦纜與人體的組織相容性好，具有無毒性，可以留在體內不用二期取出；配有專用的鈦纜收緊器，操作簡單可靠；能夠滿足早期活動的要求。在骨折獲得滿意復位和喙鎖間持久穩定固定同時，損傷斷裂的喙鎖韌帶借助鈦纜捆扎靠近對合，通過有無張力瘢痕修復，能夠達到接近正常韌帶的強度。

鎖骨遠端解剖鎖定鋼板結合鈦纜治療NeerⅡb型鎖骨遠端骨折手術時需注意以下幾點：骨折斷端的軟組織需完全清除，但無需打開肩鎖關節囊，避免對肩鎖關節的破壞；鎖骨遠端解剖鎖定鋼板及螺釘不宜進入肩鎖關節間隙，避免術后創傷性肩鎖關節炎發生；導向器需從喙突內側向外側繞過喙突基地，且緊貼喙突，避免對喙突內側血管、神經的損傷；鈦纜鎖扣應鎖骨遠端解剖鎖定鋼板前下方，避免放在鋼板上方引起皮下隆起及摩擦引起的疼痛。

綜上所述，應用鎖骨遠端解剖鎖定鋼板結合鈦纜捆扎治療NeerⅡb型鎖骨遠端骨折效果明顯優于鎖骨鉤鋼板，前者既可獲得持久的穩定固定，又能避免對肩峰及肩鎖關節的損傷引起肩關節疼痛等并發癥，使患者肩關節功能得到滿意恢復。是一種值得推廣的手術方式。

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