支原體肺炎患兒采用阿奇霉素序貫療法的療效和安全性

俸 茗 娟

(云南省臨滄市人民醫院 臨滄 677000)

支原體肺炎具有起病相對緩慢的臨床特點，存在發熱、全身乏力、咳嗽等癥狀，但是肺部特征相對不顯著。在肺炎總數中，支原體肺炎可以占到15%左右的比重，并且在我國各個地方都出現過[1]。目前，小兒肺炎支原體感染的數量呈逐年增加的趨勢，由于兒童自身各系統器官發育不成熟，在發生肺炎時常伴有一定的肺外損害，除消化系統外，心血管系統損害是小兒極易累及的部位[2]。辛英莉等[3]研究表明，該類患兒常表現出血清炎性因子及心肌酶異常，因此治療過程中應注重改善這些指標。由于支原體缺乏細胞壁，使得抑制細胞壁合成的頭孢菌素等對其無效，因此應該選擇如紅霉素、阿奇霉素等抑制蛋白質合成的大環內酯類抗生素。但是阿奇霉素長期靜脈滴注具有一定不良反應，在保證療效的前提下尋求更安全的臨床治療方案成為臨床關注的焦點。序貫療法作為新觀點被提出，逐漸應用于抗菌治療當中。本研究探討分析阿奇霉素序貫療法在治療小兒支原體肺炎中的臨床效果及安全性，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

課題選取2014年6月～2016年6月間我院兒科收治的88例支原體肺炎住院患兒為研究對象，均符合《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識》中支原體肺炎診斷標準[4]。排除標準：(1)嚴重的先天性疾病；(2)伴有其他部位的感染；(3)對本研究所使用的藥物過敏；(4)呼吸衰竭及其他臟器或系統功能的明顯損害或衰竭。依據隨機數據表法將所有入組對象分為對照組和觀察組。對照組45例，其中男23例，女22例，年齡1～8歲，平均年齡(5.23±2.14)歲；觀察組43例，其中男22例，女21例，年齡1～9歲，平均年齡(5.45±2.27)歲。兩組患兒基線資料經統計學檢驗均衡一致 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1治療方法

兩組患兒均給予降溫、化痰、吸氧、補液等對癥治療。對照組同時給予羅紅霉素膠囊，2.5～5mg/kg，2次/d，口服。觀察組給予乳糖酸阿奇霉素靜脈滴注4d后，10mg/kg，1次/d，繼之換用阿奇霉素干混懸劑，10mg/kg，1次/d，口服，連用3d。輸液期間醫護人員嚴密觀察藥物不良反應，一旦患兒有不適，及時對癥處理甚至停藥。療程為7d。

1.2.2檢測方法

患兒分別于入院當日、治療第7d采集5ml空腹靜脈血標本，離心機分離血清，剔除溶血、黃疸、脂血標本，檢測CK、AST、LDH、CK-MB的水平。檢驗采用日本東芝2000型全自動生化分析儀，試劑由上海執誠生物技術有限公司生產，檢測方法心肌酶譜測定是嚴格按照標準操作程序(SOP)進行，血清CRP的檢測方法是比濁法。

1.3 療效評價[5]

痊愈:治療7d后，患兒咳嗽、喘息、呼吸困難等癥狀消失，聽診無肺部啰音，影像學檢查未見胸部陰影；好轉:治療7d后，患兒咳嗽、喘息、呼吸困難等癥狀較前改善，聽診肺部啰音不明顯，影像學檢查提示胸部陰影基本消失；無效:癥狀、體征無改善或加重。治療總有效率=(治愈病例數+好轉病例數)/總人數×100%。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患兒治療前后心肌酶及CRP的變化

治療前，觀察組患兒心肌酶及CRP水平與對照組比較無統計學差異(P>0.05)。治療7d后，兩組患兒除血清CK外，其余心肌酶指標及CRP均較治療前明顯降低，觀察組與對照組CRP水平無差異(P>0.05)，而觀察組AST、LDH、CK-MB較對照組下降幅度更為顯著(P<0.05)，見表1。

組別時間點CRP(mg/L)AST(U/L)LDH(U/L)CK(U/L)CK?MB(U/L)對照組(n=45)治療前11．17±5．3451．82±6．43265．98±72．51109．34±31．2531．96±3．11治療后1．32±0．24?35．56±4．54?183．10±25．08?107．11±29．0424．11±5．21?觀察組(n=43)治療前10．73±6．2049．87±5．90269．22±66．89110．21±32．2130．47±4．67治療后1．26±0．31?28．62±4．54?#142．11±27．33?#106．45±28．3219．50±6．78?#

注：*組內比較，差異有統計學意義(P<0.05)；#組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 臨床療效

對照組與觀察組患兒治療總有效率分別為77.78%和95.35%，差異顯著(χ2=5.564，P<0.05)。治療后，對照組有10例屬于無效治療，其中有4例進展為重型支原體肺炎轉上級醫院；觀察組僅有2例屬于無效治療，其中無一例進展為重型支原體肺炎，見表2。

表2 兩組患兒臨床療效[n(%)]

組別n痊愈好轉無效治療總有效率對照組4517(37．78)18(40．00)10(22．22)35(77．78)觀察組4322(51．16)19(44．19)2(4．65)41(95．35)χ2----5．564P----<0．05

2.3 不良反應

對照組有1例出現丙氨酸轉氨酶升高，2例出現局部疼痛，2例出現胃腸道反應，3例出現靜脈炎，總發生率為17.78%；而觀察組僅分別有1例出現胃腸道反應和局部疼痛，總發生率為4.61%。兩組比較差異顯著(χ2=7.323，P<0.05)。經對癥治療后，均可有效緩解，無一例因不可耐受的不良反應等而被迫停藥。

3 討論

支原體約為150～300nm，大小介于細菌和病毒之間。主要通過呼吸道飛沫傳播，是引起學齡兒童呼吸道感染的常見病原之一，常易導致鼻咽炎、支氣管炎、肺炎以及胸膜炎等。常侵襲呼吸道纖毛上皮細胞，致支氣管黏膜細胞損傷、潰瘍形成。同時引起支氣管周圍、血管周圍的間質浸潤，腺體分泌增加，氣道反應性增高。支原體肺炎感染具有明顯的季節性，10～12月份尤其容易發生感染，大多數起病緩慢，發病前1周有上呼吸道感染史。臨床表現依肺部病變類型而輕重不一，主要表現為發熱，體溫可達 39℃，刺激性干咳、氣急，部分伴有吼喘、哮喘，但均無特異性體征。張瑛[6]在文獻中提到，我國每年有85萬嬰幼兒死于肺炎，其最主要致死原因是重癥支原體肺炎引起的心衰與缺氧，因此早發現、早治療意義重大。

楊永芝等學者[7]分別研究了CRP在鑒別支原體肺炎和細菌性肺炎中的診斷價值，發現細菌性肺炎引起的CRP升高數值多50.00～60.00mg/L，而支原體肺炎引起的CRP數值多介于正常與細菌性肺炎之間，本研究結果與文獻報道一致。抗生素序貫療法于20世紀80年代提出，認為使用抗生素治療時應先使用靜脈或肌內注射給藥，病情穩定后使用抗生素口服進行治療，即使用同種藥物的不同劑型治療，主要將一些生物利用度超過50%、半衰期長的藥物替換使用口服制劑治療。國內外臨床研究證實，治療肺炎支原體感染獲得滿意療效的重點在于抗肺炎支原體敏感藥物血藥濃度與細胞內藥物濃度達到平衡狀態，從而維持機體有效的抗肺炎支原體藥物濃度。阿奇霉素作為一種第2代半合成大環內酯類抗生素，以往用藥方式為靜脈滴注，臨床實踐反饋療效欠佳，且隨著用藥劑量增加及用藥時限的延長，穿刺局部疼痛和靜脈炎等不良反應發生率明顯增高，對患兒的預后和發育造成不利影響。由于其具有半衰期長、血藥濃度高、利用率高的特點，為序貫療法的實施提供了可能，即先靜脈滴注阿奇霉素，病情穩定后使用阿奇霉素口服。其通過與支原體核糖體50s亞單位形成可逆性結合，阻滯tRNA的正常移位，抑制其蛋白質合成而發揮病原體殺滅作用，且其可影響機體炎癥狀態。本研究中，治療前，觀察組患兒心肌酶及CRP水平與對照組比較無統計學差異(P>0.05)。治療7d后，兩組患兒除血清CK外，其余心肌酶指標及CRP均較治療前明顯降低，觀察組與對照組CRP水平無差異(P>0.05)，而觀察組AST、LDH、CK-MB較對照組下降更為明顯(P<0.05)。對照組與觀察組患兒治療總有效率分別為77.78%和95.35%，差異顯著(χ2=5.564，P<0.05)。對照組有1例出現丙氨酸轉氨酶升高，2例出現局部疼痛，2例出現胃腸道反應，3例出現靜脈炎，總發生率為17.78%；而觀察組僅分別有1例出現胃腸道反應和局部疼痛，總發生率為4.61%。兩組比較差異顯著(χ2=7.323，P<0.05)。結果提示，阿奇霉素的序貫療法不僅可以有效地緩解患兒體內炎癥狀況，而且能更好地減少支原體對機體造成的心肌損傷，不良反應小，安全有效。與已有報道相符，其指出序貫療法依據患兒的病情進展，采用不同劑型間的轉換給藥，這種方式可以減少因血藥濃度增高而增加的不良反應，相對于持續給藥治療的安全性更加顯著。

綜上所述，阿奇霉素序貫療法治療支原體肺炎能夠較好地改善小兒的心肌酶及CRP指標，提高臨床療效，減少支原體屬感染后對心肌的損傷，且不良反應發生率低，有推廣價值。隨著精準、循證醫學序幕的拉開，仍有諸多需要進一步研究的課題，比如治療劑量的優化、不同年齡段兒童個性化的方案、不同療程的差異等。

1 梁錦枝,吳鍺珊,羅欽宏,等.喜炎平聯合阿奇霉素治療支原體肺炎療效的 Meta分析.中國實驗方劑學雜志,2014,20(18):220～224.

2 王素霞,王靜,任常軍,等.阿奇霉素序貫療法治療小兒支原體肺炎的療效和安全性分析.中國生化藥物雜志,2014,5(34) :133～138.

3 辛英莉.血生化及心肌酶學檢測對于早期發現支原體肺炎患兒心肌損害的臨床價值.國際檢驗醫學雜志,2014,8 :1062～1063.

4 中華醫學會兒科學分會呼吸學組,《中華實用兒科臨床雜志》編輯委員會.兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識.中華實用兒科臨床雜志,2015,30(17):1304.

5 李金琴,童瑾.阿奇霉素的抗菌外效應研究及臨床進展.基礎醫學與臨床,2015,35(8):1126.

6 張瑛.羅紅霉素與阿奇霉素序貫治療小兒支原體肺炎療效比較.中國基層醫藥,2012,19(9):1348.

7 楊永芝.阿奇霉素序貫療法治療小兒支原體肺炎臨床效果觀察.臨床肺科雜志,2013,18(4):743.