顯露與不顯露喉返神經(jīng)甲狀腺葉切除術(shù)312例的臨床對(duì)照分析

樊 旭 肖紅利

(開(kāi)封市第二人民醫(yī)院普外二病區(qū) 開(kāi)封 475000)

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺切除手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥之一，發(fā)生率較高。術(shù)后喉返神經(jīng)損傷多為雙側(cè)損傷，術(shù)后患者有暫時(shí)性聲嘶、咳嗽無(wú)力情況，患者在吸氣時(shí)雙側(cè)聲帶無(wú)法外展，其聲音不會(huì)受到影響，但是伴有嚴(yán)重的呼吸困難情況，嚴(yán)重時(shí)可致患者窒息死亡。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在我國(guó)甲狀腺葉切除術(shù)后并發(fā)喉返神經(jīng)損傷的概率約為0.5%～10.0%[1～2]。當(dāng)前臨床中關(guān)于預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的術(shù)式選擇仍存在一定的爭(zhēng)議，為此我院特進(jìn)行相應(yīng)研究，現(xiàn)進(jìn)行如下匯報(bào)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取我院于2012年3月～2016年3月期間進(jìn)行甲狀腺葉切除術(shù)的患者共312例參與本次研究，所有患者均不存在甲狀腺葉切除術(shù)禁忌證。按患者入院時(shí)間將其分為研究組和參照組，每組156例患者。研究組中有男86例，女70例，年齡20～78歲，平均(46.6±6.1)歲；對(duì)照組中有男92例，女64例，年齡18～80歲，平均(45.3±5.9)歲。兩組患者在年齡、性別等一般資料方面無(wú)明顯差異，P>0.05，在統(tǒng)計(jì)學(xué)中不存在意義。

1.2 手術(shù)方法

研究組：行全身麻醉，將患者甲狀腺顯露出后對(duì)中靜脈進(jìn)行結(jié)扎。分離其甲狀腺上極血管后進(jìn)行結(jié)扎，將患者甲狀腺峽部以及懸韌帶切斷，向內(nèi)方向牽引甲狀腺側(cè)葉直至與其固有被膜緊貼，將甲狀腺外側(cè)分離并對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行保護(hù)[3]，后明確喉返神經(jīng)位置并進(jìn)行解剖，結(jié)扎甲狀腺下極血管，操作謹(jǐn)慎以免使喉返神經(jīng)受到傷害，對(duì)患者甲狀腺進(jìn)行全切除或部分切除操作[4]。

對(duì)照組：行全身麻醉，將患者甲狀腺顯露出后對(duì)中靜脈進(jìn)行結(jié)扎。分離其甲狀腺上級(jí)血管后進(jìn)行結(jié)扎，將患者甲狀腺峽部以及懸韌帶切斷。結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈的前后支，于甲狀腺背側(cè)進(jìn)行部分切除，對(duì)于本組患者的喉返神經(jīng)不進(jìn)行解剖[5]。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間。本次研究中術(shù)后喉返神經(jīng)損傷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為，患者術(shù)后聲嘶、呼吸困難，對(duì)應(yīng)檢查結(jié)果顯示聲帶麻痹；按照嚴(yán)重程度可分為暫時(shí)性損傷，即患者手術(shù)半年后其聲帶位置恢復(fù)以及聲帶活動(dòng)正常；永久性損傷，即患者手術(shù)半年后其聲帶位置尚未恢復(fù)，仍舊無(wú)法進(jìn)行聲帶活動(dòng)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間

研究組患者的手術(shù)所有時(shí)間為(112.3±10.65)min，明顯多于對(duì)照組手術(shù)時(shí)間(96.32±8.69)min，組間數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)計(jì)算(t=14.520，P=0.000<0.05)，該差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)中存在意義。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

研究組患者的術(shù)后喉返神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率為(10.26%)，顯著低于對(duì)照組(19.24%)，組間數(shù)據(jù)在統(tǒng)計(jì)學(xué)中，該差異存在意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(n，%)

組別患者暫時(shí)性損傷永久性損傷并發(fā)癥總?cè)藬?shù)研究組15613316(10．26)對(duì)照組156181230(19．24)χ24．998P0．025

3 討論

近年來(lái)由于社會(huì)的不斷發(fā)展，人們的飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)均發(fā)生較大的變化，導(dǎo)致甲狀腺疾病患者數(shù)量不斷上升，甲狀腺切除術(shù)也逐漸被廣泛應(yīng)用，喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺切除術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，大部分臨床醫(yī)生在進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)的過(guò)程中經(jīng)常會(huì)將喉返神經(jīng)忽略，或因?yàn)閷?duì)喉返神經(jīng)缺乏正確的認(rèn)識(shí)而對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行縫扎或?qū)⑵淝袛啵M(jìn)而導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)喉返神經(jīng)損傷，對(duì)患者的身心以及經(jīng)濟(jì)均造成嚴(yán)重的不良影響[7]。

造成患者術(shù)后并發(fā)喉返神經(jīng)損傷的因素較多，主要包括醫(yī)生對(duì)喉返神經(jīng)的解剖特點(diǎn)掌握不全面，缺乏對(duì)甲狀腺下動(dòng)脈以及喉返神經(jīng)之間存在的多變性關(guān)系的了解。除此之外，術(shù)后發(fā)生出血狀況時(shí)，進(jìn)行的止血處理不合理也是導(dǎo)致患者喉返神經(jīng)受損的原因之一。對(duì)此需要臨床主刀醫(yī)生加強(qiáng)對(duì)甲狀腺以及周邊組織結(jié)構(gòu)的了解，總結(jié)最佳喉返神經(jīng)尋找方式：(1)于患者甲狀腺下動(dòng)脈的下方確定喉返神經(jīng)位置，若在該位置處未發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)，則可在患者甲狀腺下動(dòng)脈、頸血管鞘以及氣管之間尋找[8]；(2)于喉返神經(jīng)在患者喉部進(jìn)入處顯露，將甲狀腺峽部以及其上極分離，并按照下方和側(cè)方的方向牽引腺體，可在患者甲狀軟骨的下角前下方位置尋到喉返神經(jīng)；(3)以喉返神經(jīng)的解剖特點(diǎn)為依據(jù)確定其位置，Simon三角的內(nèi)側(cè)是患者氣管，外側(cè)是患者頸動(dòng)脈，上側(cè)為患者甲狀腺下動(dòng)脈，但是該種確定方式難度系數(shù)較大，因此非經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生不建議使用。

本次研究結(jié)果顯示，研究組患者手術(shù)時(shí)間多于對(duì)照組，且術(shù)后并發(fā)癥情況多于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，存在意義(P<0.05)，可見(jiàn)在術(shù)中解剖患者喉返神經(jīng)可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

在進(jìn)行甲狀腺葉切除術(shù)時(shí)解剖患者喉返神經(jīng)雖然會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，但是可有效降低喉返神經(jīng)損傷率，提升患者術(shù)后生活質(zhì)量，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

1 王波,徐旭東,劉寧,等.腔鏡甲狀腺切除術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,13(6):560～562.

2 劉新江.顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺腺葉切除術(shù)中的應(yīng)用效果分析.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(連續(xù)型電子期刊),2015,15(94):316;318.

3 張興海,丁以柱,林宗武,等.全甲狀腺切除術(shù)中不同腺葉切除法對(duì)甲狀旁腺及喉返神經(jīng)功能的影響.廣東醫(yī)學(xué),2016,37(3):397～399.

4 謝莉.甲狀腺腺葉切除手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的臨床分析.現(xiàn)代診斷與治療,2014,1(5):979～980.

5 董涇青,雷尚通.甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)以避免喉返神經(jīng)損傷的臨床意義.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2012,19(3):297～299.

6 AA Macias,S Eappen,I Malikin,et al.Successful Intraoperative Electrophysiologic Monitoring of the Recurrent Laryngeal Nerve,a Multidisciplinary Approach: The Massachusetts Eye and Ear.Head & Neck,2016,38(10):1487～1494.

7 馬順茂,劉紅磊,任瑞鋒,等.甲狀腺術(shù)后喉返神經(jīng)損傷的分階段康復(fù)治療.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2013,28(9):826～829.

8 向京.腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠療效分析.數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志,2011,24(3):305～306.