《乳腺癌術后患肢個體化鍛煉手冊》的設計和臨床應用

陸瑤，徐寅，周崢，杜萍，劉莉

近年來，我國已經成為全球乳腺癌發病率增速最快的國家之一[1]，行乳腺癌根治術或改良根治術后的患者極易出現患側上肢淋巴水腫[2],另外乳腺癌根治術還會嚴重破壞患者患側上肢的組織結構，常常患肢功能活動會導致受限，肩部導致僵硬，患者的生活質量嚴重受到影響[3]。因此，乳腺癌術后患肢功能鍛煉是患者康復治療的主要環節[4]，關系到患者今后的生活方式和生活質量[5]。為了提高患者功能鍛煉的依從性、促進其康復，同時，也為了提高護士的工作效率，本研究設計適合患者閱讀的《乳腺癌術后患肢個體化鍛煉手冊》，利用該手冊對患者的術后康復進行干預，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年8月～2016年6月在我院乳腺外科行乳腺癌改良根治術的患者70例為研究對象。 納入標準：首次診斷為乳腺癌并經病理學確診后行根治術；既往無心肺疾患和影響運動的神經、關節疾病及其他惡性腫瘤史；表達能力正常。隨機將患者分為2組，每組35例。①觀察組：平均年齡(54.0±8.0)歲；左乳癌20例，右乳癌15例；腫瘤分期：Ⅱ期24例，Ⅲ期7例，Ⅳ期4例；術側主利手15例，非術側主利手20例；文化程度：小學9例，初中16例，高中及以上10例。②對照組：平均年齡(52.9±8.6)歲；左乳癌20例，右乳癌15例；腫瘤分期：Ⅱ期18例，Ⅲ期6例，Ⅳ期11例；術側主利手15例，非術側主利手20例；文化程度：小學12例，初中9例，高中及以上14例。2組均為初次診斷乳腺癌。2組患者在年齡、文化程度、腫瘤分期、腫瘤部位、術側主利手方面比較無顯著性差異。

1.2 方法 對照組患者術后第1天至出院前,由科室責任護士對患者進行常規的術后健康宣教[6]，口頭講述乳腺癌術后患肢的功能鍛煉。責任護士每天晨間交班前查閱病歷了解患者術后天數，交班時詢問患者功能鍛煉的情況，根據天數指導患者練習乳腺癌術后患肢康復操[7]。康復操的內容為：術后1～3d，行患肢伸指、握拳、屈腕、前臂運動；術后5～7d，行上臂、肘、肩部運動；術后9～10d及10d后行頸、肩及全身的運動。健康教育的方式主要是語言交流，輔以動作示范。每日約30min，再囑患者早晚2次自行鍛煉，鍛煉時間每天≥30min，以不感到疲勞為度。在本病區的功能鍛煉室內有康復操的圖示和視頻，患者還可自行對照鍛煉。責任護士下班前檢查患者的鍛煉落實情況。晚夜間交班時，由晚夜班護士評價患者功能鍛煉的效果。觀察組由責任護士利用《乳腺癌術后患肢個體化鍛煉手冊》指導術后患者進行患肢功能鍛煉。①人員培訓：選擇乳腺專科護士，?？乒ぷ?0年以上，本科學歷，能級為N2以上，在開始本課題前完成相關知識的培訓并通過考核。②《乳腺癌術后患肢個體化鍛煉手冊》(以下統稱護理手冊)的設計：評估患者對術后康復的需求，在乳腺科護理專家指導下, 根據臨床護理工作經驗自行設計問卷, 調查評估患者對乳腺癌術后患肢功能鍛煉的需求, 內容包括:是否了解乳腺癌根治術后患肢功能鍛煉的重要性, 是否了解乳腺癌根治術后患肢功能鍛煉的方法,愿意了解哪些相關患肢功能鍛煉方法, 最擔心在術后患肢功能鍛煉出現的哪些問題, 在康復期間有哪些特殊需求等。③護理手冊的設計：護理手冊在通過文獻檢索、參考相關書籍和資料基礎上完成初稿，乳腺外科醫療、護理方面5名專家進行論證并修訂，根據患者對乳腺癌根治術后患肢功能鍛煉的需求,征詢患者及家屬反饋意見后，進行手冊內容的修改及補充，最后形成正式手冊。護理手冊的主要內容有：a.患者一般資料，包括姓名、年齡、性別、診斷、手術日期、手術方式、聯系方式等；b.乳腺癌術后患肢功能鍛煉的重要性；c.乳腺癌術后患肢功能鍛煉內容，包括乳腺癌術后患肢康復操早期、中期、后期3個階段，講解不同階段術后上肢功能康復鍛煉分解步驟圖片及鍛煉時機的注釋，以“一圖讀懂”的形式進行展示，便于患者理解和掌握康復操的動作及要點；患肢功能鍛煉的相關器材及使用方法介紹，包括握力器、康復尺、肩梯、跑步機等，指導患者使用；d.《個體化早期康復訓練評估表》，用于對患者術后住院期間14d內的患肢康復訓練進行每日評估，便于醫護人員及時了解患者的康復情況，同時督促患者進行訓練；e.對患者提出的常見問題解答，以“一問一答”的形式展示；f.聯系與溝通，乳腺?？谱o士及醫生的聯系方式，患者對于功能鍛煉時產生的疑問可以及時方便的與醫護人員交流與溝通，得到專業的咨詢。③護理手冊的臨床應用：a.護理手冊的講解與學習:觀察組患者在術后第一天由乳腺專科護士為患者及家屬講解術后患肢功能鍛煉的重要性, 向患者發放護理手冊并講解主要內容,方便患者及家屬的學習與掌握。b.康復鍛煉情況的評估:每天晨間交班前，乳腺?？谱o士根據護理手冊上患者的一般資料可以了解患者手術方式、部位、術后天數，查看《個體化早期康復訓練評估表》，根據評估表的內容，評估患肢鍛煉情況，制定個體化鍛煉內容及進度。如觀察組中有1例患者在術后第7天應該完成“抱肘運動”，因其腋下傷口疼痛劇烈，無法完成，因此責任護士在《個體化早期康復訓練評估表》相應欄目里做標記“×”。次日由護士評估患者鍛煉情況時重點進行督促和訓練，直至該患者完成前一天的“抱肘運動”后，在相應的欄目里做標記“√”，然后再開始下一步鍛煉(見表1)。c.護理手冊使用的主要方式:每天使用護理手冊進行健康教育的時間約30min，再囑患者早晚2次鍛煉，鍛煉時間每天≥30min，以不感到疲勞為度。如患者記不清康復操的動作，可隨時翻閱護理手冊進行動作回想和對照，可以促進患者動作的標準化。晚夜間交班時，晚夜間護士通過查閱護理手冊快速直接的獲取患者功能鍛煉的信息。醫生也可通過閱讀護理手冊了解患者康復情況。

組別前屈術后10d術后1個月外展術后10d術后1個月外旋術后10d術后1個月內旋術后10d術后1個月后伸術后10d術后1個月對照組(n=35)61.3±22.4104.0±22.3a44.8±22.189.1±25.1a38.9±17.452.1±21.3a37.2±17.952.1±11.5a27.1±12.137.8±9.8a觀察組(n=35)87.8±20.0126.0±26.0ab67.3±22.7109.0±29.9ab46.8±12.359.0±11.1ab45.0±15.663.1±10.4ab34.9±10.147.1±7.3ab

與術后10d比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表3 2組患者術后功能鍛煉的依從性比較 分，

與對照組比較，aP<0.05

表1 乳腺癌術后患肢個體化早期康復訓練評估表

注：√：合格，能獨立完成動作，動作規范，達到鍛煉要求?！粒翰缓细?，不能完成相應的康復動作。

1.3 評定標準 ①肩關節活動度：是指肩關節運動時所通過的運動弧或轉動的角度[8]，乳腺專科護士在患者術后第10天及1個月進行測量，包括前屈、外展、外旋、內旋、后伸的角度。②術后功能鍛煉的依從性：采用《乳腺癌術后功能鍛煉依從性量表》[9]，該量表具有良好的表面效度、結構效度和內部一致性信度。該量表共18個條目，分為身體鍛煉依從、術后注意事項依從和主動尋求建議依從3個維度，評分越高，依從性越好。

2 結果

術后1個月，2組肩關節活動度均大于術后10d(均P<0.05),術后1個月與術后10d依從性2組組內比較差異無統計學意義。術后10d、1個月，觀察組肩關節活動度均大于對照組(均P<0.05)，功能鍛煉的依從性評分觀察組均明顯高于對照組(均P<0.05)。見表2,3。

3 討論

張玉穎等[10]研究表明，早期、及時、有效的康復訓練對患肢功能的恢復非常重要。乳腺癌術后患肢功能鍛煉是護士臨床工作中進行健康教育的重要組成部分[11]。傳統的健康教育是由責任護士到患者床邊進行指導[12]，多是利用護理工作的間隙進行，雖然也有床邊示范，但忽視了示教動作的一致性、規范性。在患者術后早期住院期間及后期返院復查時，均發現很多患者的鍛煉依從性很低、患肢活動度較差，不能達到各階段功能鍛煉的要求。分析其原因，第一，患者未能正確有效掌握康復操的動作；第二，缺乏有效的指導和監督。常規的床邊健康教育的方式，時間零散，責任護士又經常輪班，不能及時準確的掌握患者功能鍛煉的情況，而理論水平及工作經驗不同，就會存在健康教育時間長短不一、重點不一致、動作不標準的問題；第三，患者因為疼痛、文化水平、接受程度、心理狀況、家屬支持等等原因在不能按期堅持進行功能鍛煉[13]，導致非常多的患者錯過了最好的功能恢復機會，使得患肢瘢痕粘連喪失功能；第四，下一班護士接班時不能準確及時的了解患者功能鍛煉的情況，做好有效的評估，降低了護士的工作效率。

護理手冊的版面設計為口袋本，方便攜帶，可通過經常閱讀不斷加深患者印象，遺忘時能做到及時閱讀回顧。內容設計采用大量照片和圖片，文字多采用簡單句，語言通俗易懂，避免使用長句或專業術語，設計圖片和版面時色彩鮮艷，對于不同文化程度和視力的患者均可使用。在設計本手冊時對乳腺癌術后患肢功能鍛煉的重要性予以重點介紹，目的是希望患者通過主動學習護理手冊的內容，全面、快速地掌握健康教育內容。從而建立正確的信念，促進健康生活方式的改變；顯著改善其軀體角色、機體疼痛、社會功能、心理健康以及生活質量。

臨床上醫護人員通過護理手冊的反饋可以密切觀察患者康復鍛煉情況，提供正確的技巧指導，督促其按計劃的強度、頻率進行鍛煉[14]。采用《個體化早期康復訓練評估表》可以方便簡潔對患者的功能鍛煉情況進行評估，有利于醫護人員一目了然的了解患者的康復情況。通過反饋，醫護人員還可了解患者訓練時可能的阻礙因素，避免因鍛煉計劃設計或實施不當造成負面影響[15]，從而不斷優化鍛煉計劃，促進鍛煉依從性提升。護理手冊的使用也可以對健康教育的形式和內容進行統一和規范，達到同質化的目的，大大提高了護士的工作效率。同時護理手冊的使用對低年資的護士也具有指導作用，促進低年資護士有效率的學習。

綜上所述，雖然通過評估發現觀察組有部分患者不能在規定時間完成相應的功能鍛煉，但是經過研究者對患者進行多次評估并對鍛煉計劃進行個體化調整后，觀察組患者的依從性和積極性均得到提高，肩關節活動度得到改善。護理手冊的應用已在初試人群中產生了積極成效，但是院外的延續性護理及更大范圍人群的應用仍需繼續研究。

進而，為了實現這樣一個目標，不僅應當明確提倡理論的多元化，“當兩個隱喻相互競爭并不斷相映證可能的缺陷，這樣就更有可能為學習者和教師提供更自由的和堅實的效果”[25]；也應始終堅持自己的獨立思考，而這事實上也正是何以特別強調“理論的實踐性解讀”的又一重要原因，即是應當通過積極的教學實踐對相關理論的真理性做出必要的檢驗，并促使其不斷完善和進一步發展．

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