問題解決療法對脊髓損傷后患者創(chuàng)傷后成長的影響

信鴻杰，臧苑彤，申雅文，劉瑩麗，李莉，趙小娟，張旭

近年來，隨著現代工業(yè)、交通運輸業(yè)、建筑業(yè)的發(fā)展，由外傷引起的脊髓損傷(Spinal Cord Injury，SCI)患者逐年增加[1]。SCI往往造成患者不同程度的癱瘓，其作為巨大的創(chuàng)傷性事件，嚴重影響患者心理健康、生活自理能力和參與社會活動的能力[2]。據報道，90%的SCI致癱瘓患者會出現焦慮情緒[3]，而惡劣情緒和負性心理可降低機體的免疫功能，減弱免疫系統(tǒng)的作用，導致康復治療依從性下降，顯著影響患者康復治療進程[4]。

創(chuàng)傷后成長(Posttraumatic Growth，PTH)是個人在經歷具有創(chuàng)傷性的負性生活事件后，與創(chuàng)傷事件進行抗爭過程中體驗到的積極變化[5]。PTH的存在可增強患者對消極情緒的耐受性，減少對生活的負性情感體驗，重新建立對其生存有益的、基本的認知結構，從而促進身心恢復、健康行為提升及生存質量提高[6]。問題解決療法(Problem Solving Therapy，PST) 是以認知心理學關于問題解決的理論研究為基礎，于20世紀80年代創(chuàng)立的一套完整的心理治療技術，旨在增進患者的問題解決能力，建立良好的人際關系，培養(yǎng)積極的社會適應能力，是一種新興的短程心理治療理論技術[7]。本研究通過PST對SCI患者實施干預，以期提高患者的PTH，從而促進患者的康復進程。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月～2017年8月我院收治的由外傷引起的SCI患者60例為研究對象。納入標準：診斷為外傷引起的脊髓損傷；年齡≥18歲；有一定的認知和理解能力；知情同意。排除標準：老年癡呆、心理障礙、既往有精神異常；預期無法完成3個月持續(xù)干預者。采用隨機數字表法將患者分為2組各30例。①對照組：男25例，女5例；年齡(45.17±11.39)歲；婚姻狀況：在婚26例，單身/離異4例，文化程度：小學及以下8例，初中及中專15例，高中及以上7例；損傷節(jié)段：頸段9例，胸段10例，腰段11例；脊髓損傷ASIA分級：B級6例，C級13例，D級11例。②干預組：男23例，女7例；年齡(43.55±10.18)歲；婚姻狀況：在婚22例，單身/離異8例，文化程度：小學及以下10例，初中及中專15例，高中及以上5例；損傷節(jié)段：頸段10例，胸段5例，腰段15例；脊髓損傷等級：B級9例，C級16例，D級5例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 2組均給予常規(guī)的宣教和護理，干預組在此基礎上，加以PST干預。由3名具有8年以上臨床護理經驗的護理碩士研究生經過PST的深入學習和訓練后實施干預，共進行6次，每次約30～40min。第1次：向患者介紹治療的目的與方法，取得患者的信任與配合，指導患者閱讀自制《脊髓損傷后患者存在問題解決手冊》。第2～6次：根據患者當下現存的生理或社會心理問題，以問題解決療法6步驟為程序，根據手冊中提供的解決方法指導患者練習問題解決過程。PST具體包括以下6個步驟：①界定問題，研究者通過與患者的深入訪談，了解患者心理、生理及其家庭社會狀況，指導患者列出希望得到解決的問題，如果問題太大，將其分解為幾個部分，按照問題的輕重緩急程度排序，一次只關注一個問題。舉例：某患者系工人，46歲，從高處墜落后摔傷，致胸椎爆裂骨折(T11)伴胸椎脫位(T10)，脊髓損傷(Frankel A級)，肋緣以下感覺喪失，雙下肢肌力0級，患者目前有失眠、輕度抑郁、神經源性膀胱、潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺感染、泌尿系感染等問題，經過商討綜合考慮先關注神經源性膀胱這一問題。②確立目標，研究者支持和積極引導患者確定自己的目標，包括近期達到的目標和長遠目標，目標的確立要遵從適度原則，不能定的太高，以致無法達到而灰心失望，也不能定的太低，以致解決問題的效果不明顯。舉例：患者神經源性膀胱，確定長遠目標：3個月后可以自行排尿，近期目標：1個月后膀胱殘余尿量由400ml減少至300ml。③創(chuàng)想解決方案，研究者召集患者及其家屬、病友、醫(yī)生、治療師組成一個小組，應用頭腦風暴法進行討論，將大家思路打開，從而產生盡可能多的解決方案。舉例：經過討論，形成方案A：留置導尿，感覺有尿意時放尿；方案B：間歇性導尿，每天導尿5次；方案C：膀胱再訓練，堅持練習；方案D：合理飲水。④確立最優(yōu)方案，研究者與研究對象對產生的每一個解決方案進行評價，指出各個方案的優(yōu)缺點，可能帶來的益處及會遇到的障礙，以一個可行方案為基礎，匯總其他方案的可取之處，形成一個最優(yōu)方案。舉例：方案B、C、D聯合起來，患者合理規(guī)律飲水，總量控制在1500～2000ml，間歇性導尿前，先進行反射性排尿訓練和代償性排尿訓練誘導患者排尿，然后行間歇性導尿導出殘余尿液，每天7:00，11:00，15:00，19:00，23:00養(yǎng)成定時自排尿并行間歇性導尿。⑤實施方案，研究者將最優(yōu)方案分解成幾個實施步驟，每完成一個步驟，就打勾，直到所有步驟全部完成，在這個過程中，有一些內容是患者獨立去做的，有的是需要護士或者照顧者幫忙完成的，大家積極參與，鼓勵患者堅定付諸實施。舉例：護士為患者制定排尿日記記錄表，包括每日每時的進水量、漏尿量、自排尿量、導尿量，患者及照顧者每天根據情況登記。護士為患者制定飲水計劃，照顧者協助患者完成，教會患者及其照顧者間歇性導尿的方法，大家都積極參與進來完成每日的計劃。⑥評價方案，根據實施效果，調整方案并反饋到下一次行動中。舉例：1個月后患者的殘余尿量由400ml減少至300ml，效果滿意，調整導尿次數減為每日4次，患者充滿信心。干預者與研究對象共同完成這6個步驟。

表1 2組干預前后PTGI各項得分比較 分，

與干預前及對照組比較，aP<0.05

1.3 評定標準 創(chuàng)傷后成長量表 (Posttraumatic growth inventory， PTGI)：由美國學者Tedeschi等[8]于1996年研發(fā)。2011年我國大陸學者將PTGI修訂為簡體中文版[9]，使之更符合國內的語言習慣、表達方式和應用環(huán)境，修訂后總量表內部的Cronbach's α為0.847，各維度的Cronbach's α為0.611～0.847，信效度較好，適用于我國意外創(chuàng)傷者的創(chuàng)傷后成長測評、量表由人生感悟(6個條目)、個人力量(3個條目)、新的可能性(4個條目)、與他人關系(3個條目)和自我轉變(4個條目)等5個維度和20個條目構成，5個維度采用Likert 6級評分法，總分為0～100分，總分越高表明成長越多。干預前在病房發(fā)放創(chuàng)傷后成長量表，干預3個月后，要求患者來院復查時再次發(fā)放。使用統(tǒng)一指導語指導患者填寫，要求在1h內獨立完成，當場收回，問卷回收率100%。

2 結果

干預3個月后，干預組PTGI中人生感悟、個人力量、與他人關系、自我轉變等4個維度及總分均明顯高于干預前及對照組(均P<0.05)，干預組PTGI中新的可能性維度及對照組PTGI各維度評分干預前后比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

3 討論

創(chuàng)傷性SCI常發(fā)生于車禍、地震、礦難等高能量損傷造成的脊柱骨折、脫位等，多引起損傷段以下感覺、運動和括約肌功能全部或部分喪失，使患者出現截癱、大小便功能障礙等癥狀，影響正常生活和工作，為此患者心理壓力較大，出現焦慮、抑郁，有的甚至想到自殺等嚴重的心理應激反應[10]。以往的研究，人們較多的把側重點放在創(chuàng)傷性事件所產生的心理精神問題等負性結果上，隨著積極心理學的興起，創(chuàng)傷后成長受到了學者的關注，對創(chuàng)傷后成長的研究有助于對創(chuàng)傷后心理機制的深入理解，從而可以合理指導患者有效地激發(fā)成長，恢復及提升身心機能[11]。

本研究結果顯示，干預前干預組和對照組創(chuàng)傷后成長總均分分別為(59.43±8.19)分和(59.97±10.15)分，創(chuàng)傷后成長量表的評分范圍為0～100分，說明脊髓損傷患者創(chuàng)傷后成長水平僅接近于中等水平，其成長水平還有上升空間。經PST干預后，脊髓損傷后患者創(chuàng)傷后成長水平除新的可能性維度外干預組各維度及總分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，干預組干預后創(chuàng)傷后成長水平各維度及總分均明顯高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義，說明問題解決療法可以有效地促進脊髓損傷后患者創(chuàng)傷后成長，這也與黃曉逸等[12]的研究結果一致。

PST起源于認知行為理論中的應對理論，其主要內容是圍繞問題開展一系列增強個人有效應對能力的認知行為訓練，以面對生活中有害身心健康的應激源[13]。其作為一種短程心理治療理論技術，目的是培養(yǎng)個體積極解決問題的態(tài)度及行為[14]，使其學會管理壓力及放松，從而改善對問題的不良認知，促使自己有效應對和解決生活及治療中的各種問題，如失眠、尿失禁、水腫、抑郁等，從而提高其生活質量。用問題解決療法這一技術可以有效地促進意外創(chuàng)傷者創(chuàng)傷后成長，引導其嘗試把災難性創(chuàng)傷視為自身人生歷練的一筆財富[15]，改善負性情緒，積極配合醫(yī)護人員的康復指導，并增強其解決社會問題的能力。

本研究將問題解決療法整合到整體護理模式中，可以為創(chuàng)傷性脊髓損傷患者的臨床心理護理提供全新視角，提高患者的創(chuàng)傷后成長水平，從而促進患者后續(xù)的功能恢復和回歸家庭及社會。未來的研究應當擴大樣本量，延長隨訪時間，以觀察問題解決療法對脊髓損傷患者創(chuàng)傷后成長的遠期效果。

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