腦卒中后遺癥期尿失禁患者的影像尿動力學改變及康復干預研究

隋健飛

腦卒中后尿失禁不僅影響患者生活質量，同時腦卒中后持續(xù)存在尿失禁也是預后不良的指標之一[1]。國外文獻報道腦卒中后尿失禁的發(fā)病率為28%～79%[2-3]，我國數(shù)據(jù)顯示腦卒中后尿失禁的發(fā)病率為44%[4]，發(fā)病1年后仍有約33%的患者殘存尿失禁癥狀。有鑒于此，我們回顧分析了近3年我院神經(jīng)科收治的180例腦卒中后遺癥期殘存尿失禁患者的康復資料,其中97例進行了影像尿動力學檢測并相應調整了康復方案，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2014年1月～2017年1月期間收治的腦卒中后遺癥期尿失禁患者的臨床資料，其中接受影像尿動力學檢查并相應調整康復方案的97例患者作為觀察組，同期未行影像尿動力學檢查僅接受常規(guī)康復治療方案的83例患者作為對照組。腦卒中后遺癥期尿失禁患者的納入標準：符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會中國腦卒中康復治療指南的診斷標準[1]；既往已經(jīng)接受過系統(tǒng)的康復治療，接受影像尿動力檢查前病情穩(wěn)定；腦卒中發(fā)病1年后仍然殘存尿失禁癥狀的患者；經(jīng)頭部CT和MRI證實顱內(nèi)存在陳舊性腦卒中病灶。排除標準： 1年內(nèi)有急性期腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作病史的患者；腦卒中發(fā)病前既往曾有下尿路功能障礙病史、下尿路手術史的患者； 1年內(nèi)曾長期應用影響下尿路功能藥物的患者。①觀察組，男63例，女34例；平均年齡(65.1±10.3)歲；病程(6.2±3.5)個月。②對照組，男51例，女32例；平均年齡(66.5±11.6)歲；病程(6.5±3.3)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 觀察組患者在常規(guī)盆底康復治療基礎上，依據(jù)影像尿動力學檢查結果調整泌尿系治療方案。對照組患者由于未接受影像尿動力學檢查，僅給予常規(guī)盆底康復治療。常規(guī)盆底康復治療具體方法包括：延遲排尿、定時排尿、排尿習慣訓練、提示排尿、盆底肌訓練，具體方法包括訓練快速、有力的收縮盆底肌肉2～3s并快速放松肌肉，隨后收縮盆底肌并維持5～10s，然后徹底放松肌肉同樣的時間。患者每日在3種不同體位下最少鍛煉2次，每次鍛煉盆底肌肉15～30min，一周完成3次，至少持續(xù)12周。如果患者一般情況較差、認知障礙、上肢功能殘疾、家庭護理條件較差的繼續(xù)選擇留置尿管或膀胱造瘺。觀察組患者在盆底康復治療的基礎上，逼尿肌過度活動者配合口服高選擇性M受體阻滯劑索利那新5mg，每日1～2次,監(jiān)測殘余尿量變化，如果殘余尿量超過100ml需配合間歇導尿。逼尿肌無反射的患者首選間歇導尿，根據(jù)患者膀胱容量規(guī)律飲水量，一般間歇導尿每日4～6次。逼尿肌過度活動伴逼尿肌收縮功能受損的患者，實施盆底康復治療的同時口服索利那新5mg和а受體阻滯劑鹽酸坦索羅辛，如果殘余尿量超過100ml進行間歇導尿。壓力流率測定提示膀胱出口可疑梗阻者口服鹽酸坦索羅辛0.2mg，每晚1次，根據(jù)癥狀改善程度可以調整到0.4mg，每晚1次。

1.3 評定標準 ①影像尿動力檢測：采用Toshiba X線同步透視顯像檢查臺及Laborie數(shù)字化同步儲存的尿動力學檢查儀，遵循國際尿控學會尿動力學技術規(guī)范(good urodynamic practice,GUP)進行操作并進行質量控制，具體標準參考ICS關于下尿路功能名詞的標準化報告[5]。②2組患者分別于康復干預前、康復干預1及3個月后進行生活質量(quality of life，QOL)評分，QOL問卷應用國際尿控協(xié)會推薦的下尿路癥狀生活質量評分表[6]，分值越高表明癥狀越嚴重。

2 結果

2.1 影像尿動力學結果 觀察組97例患者中，儲尿期膀胱感覺正常23例，膀胱感覺增高54例，減退17例，消失3例。儲尿期膀胱灌注充盈過程中逼尿肌過度活動72例，逼尿肌穩(wěn)定25例。排尿期逼尿肌反射減弱7例, 逼尿肌無反射18例。排尿期膀胱頸開放67例，部分開放12例，未開放18例。排尿期逼尿肌尿道括約肌協(xié)同失調3例。無膀胱輸尿管返流93例，右側膀胱輸尿管返流1例，左側膀胱輸尿管返流2例，雙側膀胱輸尿管返流1例。10例患者的逼尿肌漏尿點壓力超過40cm H2O。排尿結束測定殘余尿量有3例患者殘余尿量超過400ml,還有17例患者殘余尿量超過50ml。

2.2 康復措施 觀察組在常規(guī)盆底康復治療的基礎上根據(jù)影像尿動力學結果調整康復方案。觀察組97例患者中72例加用索利那新治療，30例加用鹽酸坦索羅辛治療，25例接受膀胱腔內(nèi)電刺激治療，9例患者同時接受索利那新和鹽酸坦索羅辛治療，11例患者同時接受膀胱腔內(nèi)電刺激和鹽酸坦索羅辛治療。

2.3 QOL評分 觀察組康復干預1及3個月后、對照組康復干預3個月后的QOL評分均較干預前明顯下降(均P<0.05)；且觀察組各時間點均明顯低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 2組康復干預前后QOL評分比較 分，

與干預前比較，aP<0.05；與干預1個月后比較，bP<0.05，與同期對照組比較，cP<0.05

3 討論

文獻報道腦卒中后患者尿失禁的發(fā)生率隨病程長短自28%～79%[7-9]。2001年Patel等[7]報道急性期腦卒中住院患者尿失禁的發(fā)生率高達40%。2012年Williams等[8]報道接近44%的腦卒中幸存患者發(fā)病3個月時可以控尿，但發(fā)病1年后仍有38%的患者存在急迫性尿失禁癥狀，如果發(fā)病1年后仍有尿失禁意味著死亡率更高。 國內(nèi)蘇雅苑等[9]報道住院腦卒中患者發(fā)病 1周和3個月時尿失禁的發(fā)生率分別為42.4%和25.6%，長期的尿失禁不僅嚴重影響患者的生活質量，甚至影響其存活率及預后。腦卒中后尿失禁的發(fā)生原因復雜多樣，Gelber等[10]認為主要有5種因素與腦卒中后尿失禁的發(fā)生相關，包括：①腦卒中后控制儲尿和排尿神經(jīng)反射通路的異常；②腦卒中導致的語言障礙(不能表達尿意)、肢體活動障礙(影響入廁的速度)、認知障礙(癡呆)、意識障礙；③腦卒中急性期逼尿肌無反射導致的充溢性尿失禁；④腦卒中恢復期逼尿肌反射亢進導致的急迫性尿失禁；⑤應用影響排尿功能的藥物，如三環(huán)類抗抑郁劑、抗膽堿能藥物等。上述五種因素的作用往往是交織存在，隨病程變化各因素對尿失禁的影響程度也會相應變化。

腦卒中后尿失禁癥狀可以大致分為兩大類：一類以尿頻、尿急、急迫性尿失禁等儲尿期障礙為主，主要由于腦卒中后膀胱逼尿肌過度活動。另一類以排尿期障礙為主，包括排尿困難、尿潴留、大量殘余尿導致的充溢性尿失禁。這兩類尿失禁的發(fā)生原因截然不同，對于一位腦卒中后尿失禁患者，通過影像尿動力學判別其尿失禁癥狀發(fā)生的病理生理學機制，才能指導治療方案。腦卒中后尿失禁患者的尿動力學表現(xiàn)非常復雜。當大腦逼尿肌中樞或其傳導纖維損害時可出現(xiàn)逼尿肌過度活動，是急性期過后常見的尿動力學表現(xiàn)；若中腦保持完整時，一般不出現(xiàn)逼尿肌-尿道括約肌協(xié)同失調，但若小腦或腦干網(wǎng)狀結構或二者之間的神經(jīng)通路受損，則發(fā)生逼尿肌-尿道括約肌協(xié)同失調[11]。

本文影像尿動力學檢查結果提示膀胱充盈期逼尿肌過度活動、膀胱感覺增高是本組腦卒中后尿失禁的主要原因。鞠彥合等[12]報道42例腦卒中尿失禁患者中30例(71.4%)為逼尿肌反射亢進，12例(28.6%)為逼尿肌無收縮，1例(2.4%)表現(xiàn)為逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調。Han等[13]報道腦梗死患者逼尿肌過度活動發(fā)生率為70.7%，逼尿肌無收縮發(fā)生率為29.3%，而腦出血患者逼尿肌反射亢進發(fā)生率為34.6%，逼尿肌無收縮發(fā)生率為65.4%。本組97例腦卒中后尿失禁患者中膀胱充盈期逼尿肌過度活動72例，占比74.2%，與文獻報道基本相當。對于此類患者膀胱訓練配合應用M受體阻滯劑作為治療逼尿肌過度活動、急迫性尿失禁的一線方案，但應用過程中應監(jiān)測殘余尿量變化，如果殘余尿量超過100ml，建議配合間歇導尿減少殘余尿量。本文結果提示腦卒中患者由于腦橋排尿中樞的完整性未遭到破壞，腦卒中患者排尿期逼尿肌收縮與尿道內(nèi)、外括約肌的舒張多呈協(xié)調狀態(tài)，較少出現(xiàn)膀胱輸尿管反流、上尿路積水等并發(fā)癥。鞠彥合等[12]報道42例腦卒中尿失禁患者中1例(2.4%)患者表現(xiàn)為逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調。本組97例患者僅3例(3.0%)發(fā)現(xiàn)逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調，4例發(fā)現(xiàn)膀胱輸尿管返流。但值得警惕的是腦卒中后逼尿肌尿道外括約肌協(xié)同失調的發(fā)生比例雖然較低，但對尿路安全危害極大，逼尿肌尿道外括約肌協(xié)同失調導致的膀胱病理性高壓狀態(tài)極易導致膀胱輸尿管返流的發(fā)生，進而影響上尿路功能，本組4例發(fā)現(xiàn)膀胱輸尿管返流的患者其中3例有逼尿肌尿道外括約肌協(xié)同失調，這一現(xiàn)象應該引起臨床醫(yī)師的警惕。

我們認為腦卒中后尿失禁患者原則上都應接受尿動力檢查，膀胱的感覺與容量、膀胱的穩(wěn)定性與順應性、膀胱安全容量、排尿期逼尿肌壓力、有無膀胱輸尿管反流等都是需要評估的重點。通過尿動力檢查還可以評估上尿路損害的危險因素，后期所有的針對排尿障礙的治療，都應該以保護上尿路安全、重建安全并符合生理需要的膀胱功能、改善排尿障礙癥狀為核心[14]。鑒于腦卒中后尿失禁患者膀胱逼尿肌過度活動為主要因素，而盆底康復治療配合高選擇性M受體阻滯劑索利那新能夠抑制逼尿肌過度活動，改善膀胱順應性，降低膀胱壓力，因此對于那些有自主排尿訴求同時殘余尿少于100ml的患者可以選擇應用，但應用后要監(jiān)測殘余尿量變化，如果殘余尿量超過100ml則需要配合間歇導尿[15]。

綜上所述，治療腦卒中后尿失禁不僅要明確導致排尿障礙癥狀的神經(jīng)損害部位和程度，同時也要通過尿動力檢查明確下尿路的病理生理改變，根據(jù)尿動力學個體化制定康復治療方案才能達到理想的效果。

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