不同劑量右美托咪定聯合地佐辛對肺癌根治術患者全麻蘇醒期躁動及血流動力學的影響

楊 俊

目前，臨床對于肺癌致病原因及具體發病機制尚不完全清楚，但根治性手術治療被公認為臨床治療肺癌的首選有效手段[1-2]。隨著手術患者逐漸增多，有學者發現，對于行根治術肺癌患者來說，全麻是其必需條件[3]，而根據以往大量臨床資料可知，全麻手術患者蘇醒期因術中刺激及術后疼痛等多種原因所致的躁動是其最常見的不良反應[4-5]，而機體過度的興奮或躁動可引發一系列心血管事件，從而導致血流動力學發生一定的變化，嚴重者可引發其他系統并發癥的發生，嚴重影響患者預后[6-7]。故找尋安全有效的藥物減輕全麻患者蘇醒期躁動及保持其血流動力學的穩定是目前麻醉科的研究熱點[8]。有研究曾提及右美托咪定聯合地佐辛對全麻手術患者具有較顯著的臨床效果，但關于其標準化的用量尚未明確報道[9]。本研究回顧性分析128例肺癌根治術患者的臨床資料，旨在探討不同劑量右美托咪定聯合地佐辛對肺癌根治術患者全麻蘇醒期躁動及血流動力學的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2014年10月—2016年12月于鄂州市鄂鋼醫院行肺癌根治術治療的128例。納入標準：①均符合2007年世界衛生組織(WHO)中肺癌明確診斷標準[10-11]；②均經實驗室、影像學及病理學等相關檢查確診且均有肺癌根治術指征；③經醫院倫理委員會批準；④所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①伴有原發性心、肝、腎、腦等疾病；②除肺癌外伴有其他惡性腫瘤者；③存在精神疾病及溝通障礙者。男92例，女36例，年齡48～80(62.32±8.64)歲，病程1～8(3.64±1.24)年，其中ASAⅠ級82例，Ⅱ級和46例。按照TNM分期標準[10]：Ⅰ期34例，Ⅱ期40例，Ⅲ期34例和Ⅳ期20例。根據給藥方法分為A、B、C和D組，每組32例。4組性別、年齡、病程、ASA分級和臨床分期方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

注：4組均給予地佐辛靜脈注射，在此基礎上，A組予以丙泊酚，B組予以負荷劑量右美托咪定0.5 μg/kg，C組予以右美托咪定0.8 μg/kg，D組予以右美托咪定1.2 μg/kg，B、C、D組丙泊酚用法同A組

1.2方法 所有患者進入手術室后常規采用多功能監測儀監測橈動脈內壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)和脈搏氧飽和度(SpO2)，連接A-2000 BIS監測儀(Aspect公司，美國)監測BIS值。入室后均開放靜脈通道，4組常規面罩吸氧，術前均靜脈注射地佐辛(揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20080329，用法：0.05 mg/kg用生理鹽水稀釋5 ml，2 min注射完畢)。A組予以丙泊酚(Fresenius Kabi AB，國藥準字J20080023)1.0～1.2 mg/kg靜脈注射，并追加泵注丙泊酚，直至BIS為60時進行肺癌根治術，手術期間調整丙泊酚輸注速度維持麻醉深度BIS值在50～60。B組負荷劑量右美托咪定(四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20110097)0.5 μg/kg+生理鹽水稀釋至20 ml靜脈勻速泵注10 min后靜脈泵注丙泊酚，方法同A組，直至BIS在60時進行手術，手術期間持續勻速泵注右美托咪定0.4 μg/(kg·h)至手術結束前，維持麻醉深度BIS值在50～60。C組：右美托咪定0.8 μg/kg+生理鹽水20 ml靜脈泵注，丙泊酚和右美托咪定用法同B組。D組：右美托咪定1.2 μg/kg+生理鹽水20 ml靜脈泵注，丙泊酚和右美托咪定用法同B組。

1.3觀察指標 記錄并比較4組麻醉誘導前(T1)、術中拔除氣管導管前15 min(T2)、拔除氣管導管即刻(T3)及拔除氣管導管后15 min(T4)MAP和心率以及蘇醒期躁動和心動過緩情況。

1.4躁動評價標準 根據Ramsay鎮靜評分評價躁動情況，其中1分為不安靜，煩躁；2分為安靜、合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態，可喚醒；5分為呼喚反應遲鈍；6分為深睡狀態，呼喚不醒[12]。評分>5分為鎮靜過度。躁動程度：無：患者安靜合作；輕度躁動：詢問時主述不適但不伴有行為反應；中度躁動：頻繁主動表示不適；重度躁動：頻繁有行為反應，如：四肢亂動，甚至要拔掉引流管。

2 結果

2.1不同時間點MAP水平比較 4組T1時點MAP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；A、B組T3和T4時點MAP較T1時點升高，但B組低于A組(P<0.05)；C、D組T2、T3和T4時點MAP水平較T1時點和B組降低，且D組低于C組(P<0.05)；與A組比較，C、D組T2、T3和T4時點其MAP水平均較低(P<0.05)。見表2。

2.2不同時間點心率比較 4組T1時點心率比較差異無統計學意義(P>0.05)；A、B組T3和T4時點心率較T1時點增快，但B組低于A組(P<0.05)；C組和D組在T2、T3和T4時點心率較T1時點減慢，且D組減慢更明顯，與A、B組比較T2、T3和T4時刻其心率水平明顯較低(P<0.05)。見表3。

2.3術后蘇醒期躁動及心動過緩情況比較 4組術后蘇醒期躁動程度比較差異有統計學意義，D組無躁動患者比例高于A、B、C組(P<0.05)；4組術后心動過緩發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表2 4組行肺癌根治術不同時間點平均動脈壓水平比較

注：4組均給予地佐辛靜脈注射液，在此基礎上，A組予以丙泊酚，B組予以負荷劑量右美托咪定0.5 μg/kg，C組予以右美托咪定0.8 μg/kg，D組予以右美托咪定1.2 μg/kg，B、C、D組丙泊酚用法同A組；與同組T1時點比較,aP<0.05；與A組同時點比較,cP<0.05；與B組同時點比較，eP<0.05

表3 4組行肺癌根治術不同時點心率比較次/min)

注：4組均給予地佐辛靜脈注射液，在此基礎上，A組予以丙泊酚，B組予以負荷劑量右美托咪定0.5 μg/kg，C組予以右美托咪定0.8 μg/kg，D組予以右美托咪定1.2 μg/kg，B、C、D組丙泊酚用法同A組；與同組T1時點比較，aP<0.05；與A組同時點比較，cP<0.05;與B組同時點比較,eP<0.05；與C組同時點比較,gP<0.05

2.4不良反應 4組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

3 討論

近年來，隨著人們生活環境及生活習慣的不斷改變，我國癌癥患者逐漸增多，其中肺癌是目前臨床呼吸系統中最常見且預后較差的惡性腫瘤[13-14]。相關數據報道，肺癌的發病率和病死率在近年增長最快，其在男性惡性腫瘤中的發病率和病死率均排名第一，在女性中位居第二，已成為一個嚴重影響居民健康和生活質量的公共衛生問題[15-16]。目前，臨床根治性手術治療為肺癌患者的有效治療方式，但根據大量臨床資料可知，部分肺癌根治術患者術后麻醉蘇醒期間常可發生一系列并發癥，其中躁動是最常見的并發癥之一[17-18]。

本研究結果顯示，B、C、D組不同時間點MAP和HR均較A組降低，且C、D組低于B組，D組低于C組，提示高劑量右美托咪定聯合地佐辛給藥可在一定程度保持肺癌根治術患者血流動力學的穩定，從而進一步降低其對心血管系統的影響，避免心血管不良事件的發生，與既往研究結果一致[19]。結合以往臨床研究可知，地佐辛是阿托品拮抗藥，其對術后疼痛具有一定的緩解作用，被廣泛應用于治療手術后疼痛[20-21]。

表4 4組行肺癌根治術術后蘇醒期躁動及心動過緩情況比較(例)

注：4組均給予地佐辛靜脈注射液，在此基礎上，A組予以丙泊酚，B組予以負荷劑量右美托咪定0.5 μg/kg，C組予以右美托咪定0.8 μg/kg，D組予以右美托咪定1.2 μg/kg，B、C、D組丙泊酚用法同A組;與A組比較，aP<0.05;與B組比較，cP<0.05；與C組比較，eP<0.05

表5 4組行肺癌根治術不良反應情況比較(例)

注：A組予以丙泊酚，B組予以負荷劑量右美托咪定0.5 μg/kg，C組予以右美托咪定0.8 μg/kg，D組予以右美托咪定1.2 μg/kg，B、C、D組丙泊酚用法同A組

右美托咪定是近年推出的一種新型的α2腎上腺素能受體激動劑，其對中樞神經中交感神經發出的沖動具有一定的抑制作用，從而導致交感神經的張力降低而進一步增強迷走神經的活性[22-25]，且其藥理學研究證實，右美托咪定的臨床作用主要表現在血壓和心率的下降[26]，而本研究結果與其一致，且濃度越高，其下降程度更為明顯，考慮原因為α2受體激動劑有助于維持術中患者心血管功能的穩定。另一方面，右美托咪定對交感神經末梢的突觸前α2受體存在一定的激動作用，導致去甲腎上腺素的釋放量減少以及進一步降低血漿中兒茶酚胺濃度，從而達到一定的中樞鎮靜效果，其濃度越高，即鎮靜效果越強[27]。本研究結果顯示，D組蘇醒期躁動程度輕于其余3組，4組術后心動過緩發生率比較差異無統計學意義，提示高劑量右美托咪定用于肺癌根治術可以減輕蘇醒期躁動，具有一定安全性。

綜上所述，對于肺癌根治術患者來說，術中給予高劑量的右美托咪定聯合地佐辛可更好的保持其血流穩定性和減輕其機體術前的應激反應，進一步達到鎮靜效果，從而減少蘇醒期躁動。但本組研究所選樣本含量過小及研究時間過短，尚存在不足之處，可加大樣本含量和延長研究時間進一步深入研究。

[參考文獻]

[1] Cheng X， Zuo Y， Zhao Q，etal. Comparison of the Effects of Dexmedetomidine and Propofol on Hemodynamics and Oxygen Balance in Children with Complex Congenital Heart Disease Undergoing Cardiac Surgery[J].Congenit Heart Dis, 2015,10(3):E123-130.

[2] 夏勇軍,李軍鵬,李萌,等.右美托咪定聯合地佐辛對老年高血壓患者全麻蘇醒期躁動及血流動力學的影響[J].臨床麻醉學雜志,2015,31(7):647-651.

[3] 王永祥,曹金鳳.右美托咪定聯合地佐辛對全麻患者血流動力學及躁動的影響[J].西南國防醫藥,2016,26(4):361-364.

[4] 張杰.右美托咪定復合地佐辛防治老年高血壓肺癌全麻蘇醒期躁動[J].中國中西醫結合外科雜志,2016,22(3):256-258.

[5] 毛丙榮.右美托咪定聯合地佐辛對開胸手術患者全身麻醉蘇醒期躁動和炎性反應的影響[J].河北醫藥,2016，44(1):49-51.

[6] 艾青,劉林漢,王軍,等.右美托咪定復合地佐辛靜脈鎮痛對全麻蘇醒期導尿管源性躁動的影響[J].江蘇醫藥,2015,41(2):197-198.

[7] 白雪波,辛佳映,李彥東,等.右美托咪定對全麻胃腸手術患者血流動力學及蘇醒期躁動的影響[J].現代生物醫學進展,2016,16(20):3902-3904.

[8] 姜軼,楊帆,代文靜.miR-539對肺癌細胞增殖和凋亡作用的研究[J].解放軍醫藥雜志,2016,28(12):41-44.

[9] 彭捷,賈濟,吳友平,等.不同劑量右美托咪定混合羅哌卡因椎旁阻滯在開胸術后的鎮痛效果[J].中國新藥與臨床雜志,2017，35(2):101-104.

[10] Sindjelic R P, Vlajkovic G P, Lucic M,etal. Incidence of and indications for conversion of cervical plexus block to general anesthesia in patients undergoing carotid surgery: a single center experience[J].J Cardiovasc Surg (Torino), 2015,56(3):441-446.

[11] 袁靜靜,李治松,張衛,等.靜脈滴注不同劑量右美托咪定對骨科全麻手術血流動力學及蘇醒期的影響[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2015,36(1):23-26.

[12] 魯會卿,于艷宏,高藝凡,等.不同劑量右美托咪定對七氟烷吸入麻醉蘇醒期躁動的影響[J].河北醫藥,2015,37(11):1616-1619.

[13] 于鐵莉,岳文慧,王金城,等.不同劑量右美托咪定在老年患者全麻蘇醒期的應用[J].臨床藥物治療雜志,2015，12(1):32-35.

[14]寧俊平,王紅運.右美托咪定和地佐辛預防患兒疝修補術蘇醒期躁動的臨床觀察[J].山西醫藥雜志,2017,46(12):1477-1479.

[15] 黃曉玲,單文燕,孔高茵,等.右美托咪定復合小劑量氯胺酮在全麻術后躁動中的應用[J].實用醫學雜志,2016,32(3):508-509.

[16] 周劍,曹愛玲,舒誠榮.磷酸絲氨酸轉氨酶1在非小細胞肺癌中的表達水平和預后關系分析[J].解放軍醫藥雜志,2017,29(6):15-18.

[17] 陶學有,田華友,李曉明,等.鹽酸右美托咪定對連續硬膜外聯合全麻下婦科腹腔鏡手術患者全麻蘇醒期的影響[J].實用臨床醫藥雜志,2016,20(9):76-78.

[18] 喻小紅.綜合性中醫護理對晚期肺癌患者生活質量的影響[J].保健醫學研究與實踐,2016,13(5):82-83.

[19] 楊帆,趙曉春,吳秀英.不同劑量右美托咪定對全麻鼻內鏡手術患者蘇醒質量的影響[J].實用藥物與臨床,2015，17(12):1448-1451.

[20] Kasper S, Anghelescu I, Dienel A. Efficacy of orally administered Silexan in patients with anxiety-related restlessness and disturbed sleep-A randomized, placebo- controlled trial[J].Eur Neuropsychopharmacol, 2015,25(11):1960-1967.

[21] 王顯望,陳劍,王恒林,等.右美托咪定對高血壓病患者全麻蘇醒期的影響[J].心臟雜志,2016，27(2):202-204,209.

[22] 任賀莊,席俊峰,畢鑑紅,等.SLC34A2通過JAK-STAT信號通路調節肺癌腫瘤干細胞侵襲和增殖作用研究[J].解放軍醫藥雜志,2017,29(3):18-22.

[23] 章艷君,李榕,劉金柱.不同劑量地佐辛對小兒七氟醚復合麻醉蘇醒期躁動的影響[J].重慶醫學,2016，44(1):74-76.

[24] 肖凌燕.右美托咪定復合異丙酚麻醉用于老年無痛腸鏡的適宜劑量[J].武警后勤學院學報：醫學版，2016，25 (9)：742-743.

[25] 周穎，李玲，秦樹國.右美托咪定預防椎管內麻醉后寒戰60例臨床觀察[J].武警后勤學院學報：醫學版，2014，23(4) : 321-322.

[26] Tsukamoto M, Hitosugi T, Yokoyama T. Discrepancy between electroencephalography and hemodynamics in a patient with Cockayne syndrome during general anesthesia[J].J Clin Anesth, 2016,35:424-426.

[27] 吳啟騁,劉鴻芹,方軍.右美托咪定對胃腸手術全麻患者蘇醒期恢復及血流動力學的影響[J].中華全科醫學,2017,15(2):213-216.