錐形束計算機斷層掃描對上頜第三磨牙根管形態(tài)研究及臨床意義

陳 翔，代 釗,汪大林

上頜第三磨牙位于牙弓最后方，因其不能正常萌出，多表現(xiàn)為阻生牙，臨床對其行根管治療時面臨視野不佳、操作不易、根管形態(tài)結構變化大且牙根存在彎曲等因素而影響治療效果，一般予以拔除[1-3]。第三磨牙保留的意義目前仍存在爭議，但近年來隨著口腔臨床治療理念的轉變，正畸治療、修復治療、自體牙移植等技術不斷成熟，越來越多醫(yī)師認為應保留第三磨牙恢復牙列和咀嚼功能[4-6]。因此，探討第三磨牙的牙根類型和根管系統(tǒng)的解剖特點對臨床第三磨牙的保留與否有重要指導意義[7-8]。錐形束計算機斷層掃描(CBCT)是一種非侵襲性的影像學檢查方式，目前已被廣泛應用于根管系統(tǒng)的研究中[9]。本研究采用CBCT對512例上頜第三磨牙進行掃描獲得影像學資料，旨在為其臨床手術治療及風險評估提供參考依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2016年2月—2017年2月于第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院進行CBCT拍攝的512例的上頜第三磨牙584顆。納入標準：①所選患者的第三磨牙牙體形態(tài)完整，無牙體嚴重缺損、根折或冠折；②根尖發(fā)育完全，無根尖孔開放，無牙根內、外吸收及根尖區(qū)炎癥；③修復體未侵入髓腔；④未接受過牙髓治療；⑤患者及家屬了解研究內容和目的，明確治療風險，愿意簽署知情同意書。男261例(297顆)，女251例(287顆)，年齡21～68(47.26±4.91)歲。

1.2方法

1.2.1主要儀器：CBCT(i-cat17-19系統(tǒng))及計算機系統(tǒng)(icatvision軟件)由美國卡瓦盛邦公司生產。CBCT掃描條件為：電壓為220 kV，電源頻率50 Hz，曝光時間為3.6 s。由同一名經驗豐富的影像學醫(yī)生嚴格按照廠家提供的使用說明書進行三維重建，收集數(shù)字影像資料，保存在相應數(shù)據(jù)庫中。

1.2.2CBCT信息記錄和測量：本研究所有經CBCT掃描后影像資料均通過icatvision影像分析軟件系統(tǒng)進行縱切面及橫切面的分析與測量。圖像對比度和明亮度均調至最佳視覺狀態(tài)。數(shù)據(jù)分析由2名牙體牙髓科醫(yī)生同時進行，結果需經2名醫(yī)生討論后達成一致才算合格。若討論持有不同意見，則由另1名經驗豐富的影像科醫(yī)生行第3次數(shù)據(jù)分析后進一步探討，以達到意見的最終統(tǒng)一。獲得上頜第三磨牙影像資料的患者姓名、年齡、性別等基本信息，并對上頜第三磨牙的牙位、牙根數(shù)目、根管數(shù)目及根管Vertucci分型等信息進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1兩側牙根數(shù)目分布情況 在所選的584顆受試牙中，融合根型占39.21%，雙根型占18.32%，三根型占40.41%，四根型占2.06%。584顆受試牙左側和右側均以三根型最多，融合根型次之，然后依次是雙根型與四根型。見表1。

表1 584顆受試牙牙根數(shù)目分布情況[顆(%)]

2.2上頜第三磨牙根管形態(tài)的分類情況 在所選的584顆受試牙中，對受試牙根管的檢查結果顯示：單根管占27.05%，雙根管占17.13%，三根管占48.80%，四根管占7.02%。其中融合根型以單根管為主(69.00%)，其余依次是雙根管(17.03%)、三根管(12.66%)、四根管(1.31%)；雙根型以雙根管為主(57.01%)，其余依次是三根管(41.12%)、四根管(1.87%)；三根型以三根管為主(89.83%)，四根管次之(10.17%)；四根型無其他根管類型，均為四根管(100.00%)。見表2。

表2 584顆上頜第三磨牙根管形態(tài)的分類情況[顆(%)]

2.3上頜第三磨牙根管數(shù)目與性別的關系 158顆單根管中男80例(50.63%)，女78例(49.37%)；100顆雙根管中男51例(51.00%)，女49顆(49.00%)；285顆三根管中男144顆(50.53%),女141顆(49.47%);41顆四根管中男22顆(53.66%),女19顆(46.34%)。

2.4上頜第三磨牙根管類型分布情況及影像學形態(tài) 在所選上頜第三磨牙中共有1199個牙根，檢測出的根管類型有Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型及新分型7種類型，未檢測出Ⅶ型、Ⅷ型,見圖1。在所檢測出的根管類型中，以Ⅰ型根管為主，有1019個(占84.99%)，其次依次是Ⅳ型71個(5.92%)，Ⅴ型34個(2.84%)，Ⅵ型31個(2.59%)，新分型17個(1.42%)，Ⅱ型14個(1.17%)，Ⅲ型13個(1.08%)。

3 討論

磨牙屬于多根牙，在進行咀嚼時，磨牙牙體不僅需要傳遞多個方向的咀嚼壓力，同時又要擔負固位作用[10]。由于第三磨牙萌出時間較晚且頜骨發(fā)育不足的原因，故第三磨牙萌出時因空間不足而多錯位萌出或阻生，因此拔除第三磨牙是臨床常用的治療手段[11]。根管治療術通過采用物理與化學方式徹底清除根管感染，同時使用充填材料對感染根管進行嚴密封閉，防止髓腔再次感染[12]。根管治療的預后效果取決于臨床醫(yī)師對根管形態(tài)的理解，有利于對根管進行徹底有效的預備和充填。有研究表示，同第一磨牙與第二磨牙相比，目前臨床對第三磨牙根管形態(tài)的認識不足，不能全面正確掌握根管的解剖結構會引起根管遺漏、穿孔、偏移等，從而導致根管治療失敗[13]。因此，掌握第三磨牙的根管解剖形態(tài)對根管治療成功有重要指導意義。

圖1 上頜第三磨牙部分根管形態(tài)的影像學表現(xiàn)

A～C為融合根型，根管類型為其他型(3-1型)；D～F為雙根型，頰根根管類型為其他型(3-2-1型)；G～I為三根型，遠頰根根管類型為Ⅴ型；J～L為四根型，根管類型為Ⅰ型

根管解剖學習較復雜且困難，為了建立起三維根管形態(tài)，有很多方法被應用于根管系統(tǒng)內部結構研究中[14]。目前在臨床關于第三磨牙根管形態(tài)的研究方法多為透明牙法[15]。透明牙法于20世紀60年代被Barker等首次用于根管系統(tǒng)解剖結構展示，后得到逐步完善和發(fā)展[16]。透明牙由于制作簡單、成本低廉，可直觀全面地觀察根管系統(tǒng)三維形態(tài)，并在短時間內顯示根管系統(tǒng)與其外部形態(tài)對應關系等優(yōu)點而被廣泛應用于根管系統(tǒng)研究[17-18]。但由于其只能對離體牙進行研究，而臨床所能收集的離體牙樣本大多數(shù)都是因阻生等原因拔除而獲得，且部分樣本在拔除時需要分牙來解除阻力，易導致部分樣本的損傷，影響樣本的總體代表性[19-20]。CBCT作為一種非侵襲性的影像學檢查方法已被廣泛應用于根管系統(tǒng)的研究，通過多層面重建三維動態(tài)數(shù)據(jù)圖像，可以清晰顯示牙齒的冠狀面、矢狀面和橫斷面的形態(tài)學影像，同時其由于空間分辨率高，圖像質量好，輻射劑量小，受金屬偽影干擾小等特點，可以更清楚地顯示牙和周圍組織的結構關系[21]。

本研究結果顯示，上頜第三磨牙牙根主要以三根型為主，占40.41%，其余依次是融合根型占39.21%，雙根型占18.32%，四根型占2.05%。有研究采用透明牙法研究離體牙的型根數(shù)目，結果顯示上頜第三磨牙中以融合根型為主，占61.31%，其余依次是雙根型占24.51%，三根型占12.71%，四根型占1.47%[22]。本研究結果中上頜第三磨牙三根型的比例明顯高于上述研究。同時本研究采用CBCT檢測上頜第三磨牙根管數(shù)目的研究結果顯示，以三根管為主，占48.80%，其余依次是單根管占27.05%，雙根管占17.12%，四根管占7.02%。有學者通過透明牙技術顯示上頜第三磨牙根管數(shù)目，發(fā)現(xiàn)在所選的樣本中，主要以三根管為主，占40.15%，其次是雙根管占32.19%，單根管占18.43%，四根管占9.23%[23]。本研究結果與上述研究結果不一致，分析原因可能與獲取樣本的方式、研究方法等有關。以上研究的樣本主要是來自于因阻生等原因而拔除的離體牙，在離體牙樣本的獲取過程中，會對樣本結構有一定破壞性，然后通過透明牙技術研究所取樣本的根管解剖形態(tài)，不能全面掌握根管的解剖結構，出現(xiàn)研究結果的偏差。本研究采用的CBCT法可以直接掃描患者頭部直接獲取上頜第三磨牙的影像學資料作為研究樣本，對樣本結構無破壞性，能詳細掌握根管解剖形態(tài)。

本研究采用CBCT檢測上頜第三磨牙根管類型，結果顯示多數(shù)牙根均以Ⅰ型根管為主，但仍會出現(xiàn)其他根管治療較難操作的牙根類型，本研究結果按比例依次是Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型、新分型和Ⅱ型、Ⅲ型。本研究結果提示，上頜第三磨牙的解剖結構牙根與根管形態(tài)呈多樣化，在其治療過程中，應全面掌握根管的解剖結構，仔細探查根管口，必要時可使用顯微鏡進行探查，防止根管遺漏等。

[參考文獻]

[1] 余順蘭,陳云濤.上頜第三磨牙遠中頰根兩根管1例[J].牙體牙髓牙周病學雜志,2015,25(9):576.

本次調查的農村供水工程中，內蒙古豐鎮(zhèn)市、化德縣較多地采用PPR管材作為供水管網的主干輸配水管道。河北省安平縣普遍將PP-R管用作入戶管（主干管網采用PVC-U管材）。

[2] 張英,李永強,劉杰,等.陜西漢中人群上頜第一恒磨牙根管系統(tǒng)的CBCT研究[J].牙體牙髓牙周病學雜志,2016,26(6):377-380.

[3] 梁學萍,孫玉亮,戴永剛,等.錐體束CT對維吾爾族成人上頜第一磨牙牙根及根管形態(tài)的研究[J].實用口腔醫(yī)學雜志,2015,36(6):806-810.

[4] 郭冬梅,張衛(wèi)平.錐形束CT結合顯微超聲技術治療老年鈣化根管[J].臨床誤診誤治,2013,26(4):89-91.

[5] 計艷,王鐵梅,劉澍,等.CBCT與RVG對下頜恒切牙根管形態(tài)評估的對比研究[J].口腔醫(yī)學研究,2017,33(1):65-69.

[6] 夏慶銀.ProTaper和K3預備對上頜前磨牙根管形態(tài)影響的研究[J].口腔醫(yī)學,2016,36(1):68-70.

[7] Marceliano-Alves M, Alves F R, Mendes Dde M,etal. Micro-Computed Tomography Analysis of the Root Canal Morphology of Palatal Roots of Maxillary First Molars[J].J Endod, 2016,42(2):280-283.

[8] 朱敏,林梓桐,文珊輝,等.CBCT根管形態(tài)三維容積重建可視化技術的研究[J].口腔醫(yī)學研究,2015,29(6):601-603.

[9] 陳柏彤,韓建國,王鵬來,等.錐形束CT觀察江蘇地區(qū)漢族人群上頜第一前磨牙根管形態(tài)增齡性變化[J].牙體牙髓牙周病學雜志,2015,25(8):501-504.

[11] 徐曉明,周娟.右上頜第三磨牙埋伏阻生致化膿性上頜竇炎1例[J].臨床口腔醫(yī)學雜志,2016,32(2):65.

[12] 文珊輝,黃蘭柱,林梓桐,等.CBCT對不同年齡組間下頜第三磨牙拔除風險的評估[J].口腔醫(yī)學研究,2017,33(5):516-519.

[13] 趙晟楠,高承志,楊咪咪,等.CBCT研究上頜竇形態(tài)及其與上頜后牙的關系[J].實用醫(yī)學雜志,2016,32(16):2680-2682.

[14] 程喆,鄭晚來,占適龍,等.非單根下頜第三磨牙髓室形態(tài)的測量及臨床意義[J].浙江醫(yī)學,2016,38(21):1766-1767,1784.

[16] 吳寶江,牛忠英,史亮,等.CBCT在口腔門診臨床診治中的應用與分析[J].中華老年口腔醫(yī)學雜志,2015,13(4):200-204.

[17] 陸婧雅,王銀龍,朱友明,等.曲面斷層片和錐形束 CT 對下頜阻生第三磨牙與下頜神經管位置關系的研究[J].安徽醫(yī)藥,2016,20(4):695-698.

[18] 薛立秋,鄭立娟,李銶石.錐形束CT對老年人下頜磨牙熱牙膠根充質量的評價[J].口腔醫(yī)學研究,2017,33(3):311-314.

[19] 徐西紅,郭蕾,黃世濤,等.CBCT在疑難根管治療中的應用分析[J].口腔醫(yī)學,2016,36(6):542-545.

[20] 彭敏.應用錐形束CT和全景片預測下頜阻生磨牙拔除后下齒槽神經損傷的比較[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2017,14(1):95-97.

[21] 寇正威,趙志軍,薛洋,等.與下頜管關系密切的下頜阻生第三磨牙流行病學特征分析[J].中國實用口腔科雜志,2017,10(3):153-157.

[22] 趙賓,王繼紅.CBCT在減少下牙槽神經損傷風險中的應用[J].中國醫(yī)療設備,2016,31(4):70-72.

[23] 范雅儒,趙浩然,劉海霞,等.下頜第三磨牙發(fā)育階段與磨牙后間隙的關系研究[J].口腔醫(yī)學研究,2016,32(1):71-74.