改良跟腱內側弧形切口治療閉合性陳舊性跟腱斷裂的臨床療效

丁海祥，孫強，蘇云*，董新利，肖馳，王文文

(1.大連大學附屬中山醫院骨五科，遼寧 大連 116001；2.大連大學研究生院，遼寧 大連 116001；3.無錫衛生高等職業技術學校藥學系，江蘇 無錫 214028)

閉合性跟腱斷裂是創傷骨科中較為常見的疾病，久坐及運動員容易發生跟腱完全斷裂，尤其是中年男性，長期未活動偶爾活動容易發生跟腱斷裂。通常如急性跟腱斷裂的患者未經治療或因漏診超過4周則演變成陳舊性跟腱斷裂[1]。未經治療的急性跟腱斷裂斷端通過斷端瘢痕的橋接作用填充斷端間隙。但是此新生組織強度與正常組織相差較多，當腓腸肌與比目魚肌肌纖維收縮時，出現失用性的踝關節提踵無力，影響患者正常行走[2]，此時常需要手術治療[2-9]。

手術切口的并發癥降低了術后的臨床療效。傳統的后正中偏內側切口具有一些優點，比如切口選擇位置操作簡單，可充分暴露跟腱斷端，縫合斷裂組織確切，但是切口的感染、皮膚壞死導致的跟腱外露[5]，讓臨床醫生多為詬病。近年來雖然有報道利用小切口、微創治療陳舊跟腱斷裂[6]，但是因已形成瘢痕黏連及操作空間較小，影響手術操作，斷端縫合不確切，容易并發二次斷裂。2011年1月至2017年5月，我科采用改良跟腱內側弧形切口治療閉合性陳舊性跟腱斷裂患者20例，術后均未發現切口感染、皮膚壞死及跟腱外露等并發癥，臨床療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例，男14例，女6例；年齡20～51歲，平均(37.7±8.9)歲。踢足球12例，打籃球3例，打羽毛球2例，跑步1例，跳高1例，下樓梯1例。均為閉合性損傷，受傷至入院時間為4～8周，平均(5.0±1.3)周。查體：患肢跟腱觸之稍有凹陷，跟腱連續性存在，Thompson試驗陽性或弱陽性，提踵力量減弱，MRI檢查明確診斷及斷裂部位，斷裂部位均位于跟腱止點上方2～6 cm，斷端距離為1.5～5.0 cm。術前檢查無糖尿病且無手術禁忌，采取手術治療。

1.2 手術方法 患者取俯臥位，腰-硬膜聯合阻滯麻醉成功后，于患肢大腿近端1/3處縛氣囊止血帶壓力70 kPa，踝關節呈跖屈位，盡量避開跟腱后方皮膚褶皺區，于后內側做一弧形標記，恢復踝關節功能位，于標記處約跟腱后內側約2～3 cm處做類勺狀弧形切口，根據跟腱斷端位置適度延長切口，依次切開皮膚、皮下及筋膜，銳性分離皮下組織，盡量保護腱周組織，暴露斷端，松解斷端黏連，去除陳舊性瘢痕，顯露斷端新鮮創面：a)抽出鋼絲固定(Bunnel縫合法)+跖肌腱環形縫合：于斷端近端上約5 cm處用一細鋼絲采取Bunnell肌腱吻合法將近端拉向遠端，于跟腱止點前向跟骨遠端后外側方向做一骨性隧道，用腰穿針經隧道到跟腱止點中央處，鋼絲通過腰穿針通向跟骨后外側電鉆孔。使踝關節屈曲對合斷端，于鋼絲縫合近端套入一枚細鋼絲，遠端鋼絲套入橡皮墊及自制注射器按手兩孔(避免皮膚壓壞死)，拉緊遠端，并擰緊鋼絲。用X519肌腱縫合線采取改良Kessler縫合斷裂跟腱，并將跖肌腱近端離斷，于跟腱近斷端橫穿隧道后拉出跖肌腱，再向遠端返折，于跟腱遠斷端橫穿隧道后拉出跖肌腱，跖肌腱游離端與跟腱近斷端理順縫合，近端鋼絲于相應位置穿出皮膚。術中檢查縫合跟腱牢固性可靠。本法適用于斷端小于等于2 cm的患者。本組13例按此法處理。b)倒V-Y腱成形術(Abraham法)：將跟腱近端切成倒“V”行，尖端位于中心部，向兩側切開的長度至少為缺損的1.5倍[7-8]，如果缺損大于5 cm，則向兩側的切口應為缺損長度的2倍[7]，使其能“Y”行對合，將肌腱瓣向下緩慢牽拉，對合跟腱斷端，本法適用于斷端在3～5 cm的患者。本組7例按此法處理。沖洗，盡量縫合腱周組織，縫合切口，包扎切口。

1.3 術后處理 術后予以長腿石膏固定患肢屈膝及踝關節跖屈30°，6周后改為短腿石膏，踝關節繼續固定2周后，術后8周左右拔除鋼絲，患肢改穿跟腱靴。石膏固定期間行患肢肌肉收縮鍛煉，鍛煉力度由小變大，穿跟腱靴期間根據康復醫師指導下行功能鍛煉。術后半年內不做劇烈活動。

1.4 觀察與評價 術后著重觀察切口愈合情況，觀察切口皮膚，有無切口感染、皮膚壞死及腓腸神經損傷等并發癥。出院隨訪采取Arner-Lindholm評分標準[9]。

2 結 果

本組病例手術時間為40～70 min(平均50 min)，出血量約20～60 mL(平均35 mL)。所有患者切口均Ⅰ期甲級愈合，術后12～14 d拆線，未出現切口感染、皮膚壞死及腓腸神經損傷等并發癥。術后隨訪4～36個月，平均16個月，根據Arner-Lindholm評分標準，優19例，良1例。截止末次隨訪無跟腱再次斷裂發生。

典型病例為一32歲女性患者，主訴左下肢活動受限4周，左踝關節后側運動后出現疼痛，休息后疼痛有所緩解，活動仍受限，提踵無力。門診依據病史及查體后診斷“左側陳舊性跟腱斷裂”。術后切口皮膚無壞死，術后4個月患者恢復日常活動。手術前后影像學資料見圖1～4。

3 討 論

圖1 改良跟腱內側切口呈勺形 圖2 切口前內側弧與后正中距離約2.5 cm 圖3 術后4個月切口瘢痕及皮膚愈合良好 注：PTA-脛后動脈；PA-腓動脈；RPA-腓動 脈返支；M-內側區；P-中間區；L-外側區 圖4 跟腱周圍血管網分布圖

3.1 采取改良跟腱內側弧形切口的理論依據 修復斷裂跟腱的理想手術方式是小切口，避免過多地損傷腱周組織，減少肌腱周血供的干擾，此種手術方式需相關特殊器材，雖然有報道稱可獲得相對牢固的固定，降低了切口引發的相關并發癥。但是切口的相對減小，有時需特殊器械的使用，價格昂貴[9-10]，陳舊性跟腱斷裂采取小切口效果與傳統手術療效相似[11]，操作難度高于傳統手術方式等問題需要我們思考。這些問題也限制了微創或小切口計技術的推廣。傳統跟腱后正中稍內側縱行切口因其操作簡單，可在直視下操作，跟腱斷端縫合強度確切等優點仍是目前許多基層醫院首選的切口方式。但傳統切口的皮膚并發癥相對較多，比如傳統的皮膚縱形切口在關閉時必將出現較大的張力，勉強縫合后勢必使切口皮膚與跟腱相互擠壓，出現血運障礙，最終極易導致皮膚壞死的發生[12]，無形中增加了患者經濟及心理負擔。Yepes等[13]研究認為腱周血供強度內側最大，外側次之，后正中血供最少，兩側的小動脈供應區形成一個豐富的血管網，而跟腱后正中區域血供則很匱乏，建議采取跟腱后內側切口。孫淑紅等[14]研究結果同Yepes等的研究，但未進一步說明內外側切口的優缺點，我們認為內側切口可有效預防切口相關并發癥及保護腓腸神經。

3.2 腱周組織的重要性 腱周組織或腱旁組織是指跟腱周圍疏松網狀組織，其中含有血管以供給營養，腱周組織損傷程度決定了跟腱斷裂術后愈合過程[6]，因此保護腱周組織對我們骨科醫生來說尤為重要。本研究采用腱周血供最豐富的跟腱斷端內側2～3 cm做一弧形切口，逐層銳性分離至跟腱，跟腱斷端背側皮膚完整，保留了跟腱后皮膚的完整性，減輕了術后跟腱黏連及降低切口皮膚相關并發癥。此研究畢竟為陳舊性跟腱斷裂，腱周組織多少有所變形瘢痕化，但術后隨訪發現，跟腱周圍黏連問題相對較輕，術后切口均Ⅰ期甲級愈合。

3.3 改良跟腱內側弧形切口的優點 我們采取改良跟腱內側弧形切口，在踝關節極度跖屈位時皮膚褶皺較多區域的前內側，于跟腱斷裂后內側距后正中線約2～3 cm做一勺樣弧形切口，再根據跟腱斷裂位置適度延長切口。優點：a)跟腱內側皮膚松弛，切口選在內側將減弱切口的張力，降低操作的難度，便于術后切口的縫合，減少因切口縫合張力大而影響切口皮膚的血運，降低切口皮膚壞死的風險；b)因內側皮膚松弛、延展性好，減少了縫針數量，進而減輕切口皮膚血供障礙，降低皮膚壞死概率；c)因跟腱斷端與切口不在同一層面，術中采取錯層縫合，減輕跟腱術后的黏連，便于患者后期踝關節功能鍛煉；d)該手術入路較為安全，沿途無重要血管神經，與前方踝管結構相差甚遠，避免了腓腸神經損傷；e)縫合后跟腱出現的弓弦效應，皮膚與跟腱緊貼，避免切口直接正對跟腱，進而避免跟腱因長期頂切口而造成的皮膚缺血、壞死，甚至跟腱外露。

3.5 手術技巧 a)術中切開皮膚后銳性分離皮下至跟腱；b)術中避免使用電刀；c)術中注意保護和修補腱周組織，以保護血運，減少黏連；d)陳舊性跟腱斷裂術后建議行長腿石膏固定，時間充足，功能鍛煉由簡到繁，由輕到重，循序漸進，避免再次斷裂。

綜上所述，改良跟腱內側弧形切口治療陳舊性跟腱斷裂的療效令人滿意。本研究不足之處在于樣本較少，隨訪時間參差不齊，缺乏多中心、大樣本、隨機性、對比性研究。將來有必要在這些方面設計更加科學合理的臨床研究。

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