改良的Heuter入路有限切開內固定治療難復性股骨頸骨折

石振，成昊，焦志堅，游景揚，許益文，鄭勇

(咸寧市中心醫院，湖北科技學院附屬第一醫院創傷骨科，湖北 咸寧 437100)

在高能量損傷下，中青年股骨頸骨折患者常出現復雜的粉碎性骨折，臨床上常采用牽引床下閉合復位、空心釘內固定治療。然而，多數患者很難達到復位標準，而切開復位可能進一步破壞股骨頭血運，增加股骨頭壞死、骨折不愈合的發生率。因此，有學者稱之為難復性股骨頸骨折。如何做到保護股骨頭殘留血運的同時對骨折進行精準復位是治療該類損傷的關鍵。筆者回顧性分析我院利用不同的手術方法治療難復性股骨頸骨折的臨床資料，其中利用改良的Heuter入路有限切開復位、經皮內固定治療取得滿意的療效，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2011年6月至2016年9月我院收治難復性股骨頸骨折47例，分別采用兩種不同的手術方法進行治療。A組：采用改良的Heuter入路切開復位+經皮空心釘固定；B組：利用手術牽引床下閉合復位+經皮空心釘固定技術。所有患者術前均行股骨頸正側位X線、髖關節CT三維重建檢查。股骨頸骨折均為新鮮閉合骨折，自受傷至手術時間為48～72 h，平均55 h。內固定方式：均以3枚空心加壓螺釘倒“品”字固定。A組24例，男11例，女13例；年齡19～55歲，平均45.3歲；致傷原因：摔傷6例，高處墜落傷8例，交通事故傷10例；骨折按部位分：頭下型7例，經頸型17例；按Garden分型：Ⅲ型13例，Ⅳ型11例。B組23例，男10例，女13例；年齡19～54歲，平均46.2歲；致傷原因：摔傷5例，高處墜落傷9例，交通事故傷9例；骨折按部位分：頭下型6例，經頸型17例；按Garden分型，Ⅲ型13例，Ⅳ型10例。兩組性別、平均年齡、致傷原因、骨折類型和受傷至手術時間等基線比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法 術前均行患肢骨牽引，均在蛛網膜下腔麻醉下進行。A組：仰臥位，患髖墊高，采用改良的Heuter入路，沿髂前上棘后下緣沿髕骨外緣方向作6～8 cm的直切口，切開闊筋膜張肌肌膜，沿闊筋膜張肌肌內緣進入，在股直肌與臀中肌之間顯露髖關節囊，結扎旋股外側動脈升支，“T”形切開髖關節囊，以縫線標記關節囊邊緣并牽開顯露骨折，股骨頸內外各用一把尖撬插入顯露骨折。吸出關節內積血，在骨折近端打入1枚3.0 mm斯氏針，遠端骨折可在助手牽引協助下復位，直視下獲得解剖復位后即以2枚克氏針臨時固定。在影像監視下經皮向股骨頸方向打入1枚導針，要求導針正側位位于股骨頸中線，置入滿意后，利用導向器倒三角置入3枚股骨頸導針，后沿導針方向打入股骨頸空心加壓螺釘。關閉切口，因肌間隙入路，出血很少，一般不需放置引流。

B組：仰臥位，在骨科手術牽引床下閉合復位。復位方法：先由臺下助手通過手術牽引床牽引牽開骨折，再在透視監視下沿大轉子尖上緣由外向內、斜向股骨頭內置入1～2枚直徑2.5 mm克氏針，通過上撬、下壓或旋轉矯正股骨頭前后傾，保持克氏針以固定骨折，后助手通過手術牽引床牽引、抬高、內旋、外展等方式，由遠對近端復位骨折。骨折復位滿意后，透視下經皮置入3枚導針固定骨折位置。術畢，僅縫合皮膚，創面包扎。

1.3 術后處理 術后患肢穿“丁”字鞋，保持外展中立位，第2天即鼓勵患者行股四頭肌、小腿肌等長收縮，注意患側踝關節足跟不抬離床面。術后1個月患者拄拐下床，3個月后根據骨折愈合情況采取部分負重鍛煉，術后6個月根據情況可考慮完全負重。

1.4 觀察指標 記錄兩組手術時間、術中出血量、術中透視次數、骨折的復位質量、術后12個月髖關節Harris評分、術后股骨頭壞死患者例數。臨床上常采用Garden對線指數作為衡量股骨頸骨折等復位質量的評判標準，即根據正位、側位X線片情況來評判。正常正位X線片中股骨干內緣與股骨頭內側壓力骨小梁呈160°交角，側位X線片上股骨頭軸線與股骨頸軸線呈一直線(180°)。如Garden指數正位X線片上小于155°或側位X線片上大于180°，則提示復位不滿意，如果復位后Garden指數在155°～180°之間即認為復位滿意。術后髖關節功能評價采用Harris評分標準，包括疼痛、功能、畸形、運動等四方面內容。滿分100分，90分以上為優，80～89分為良，70～79為可，小于70分為差，得分越高，髖關節功能越好。

2 結 果

兩組術后傷口均Ⅰ/甲愈合，均獲平均18.3個月(14～24個月)的隨訪。閉合復位組與切開復位內固定術組在股骨頸骨折復位質量、手術時間、透視次數和術后并發癥發生率等方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)，出血量對比差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。術后髖關節功能Harris評分比較差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表1 改良的Heuter入路切開組與閉合組各指標比較

典型病例為一42歲男性患者，車禍傷致左股骨頸骨折，入院診斷為GardanⅢ型左股骨頸骨折，入院第3天采用改良的Heuter入路有限切開復位、經皮空心釘固定。手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前X線片示股骨頸骨折，股骨頭內翻移位 圖2 Heuter切口示意

圖3 術后6個月X線片示股骨頸骨折愈合

圖4 Heuter切口示意圖

3 討 論

Heuter入路最初由德國醫師Heuter報道，應用于髖關節結核引流[1]，現在關節外科前路微創髖關節置換也采取相似的入路。經典的Heuter入路經闊筋膜張肌和縫匠肌間隙進入，剝離闊筋膜張肌、股直肌髂前下棘止點，顯露關節。改良的Heuter入路切開深筋膜，從闊筋膜張肌內緣進入，向內牽開股直肌，無需剝離肌肉止點，顯露關節囊，切開、鈍性分離至股骨頸后，用兩把Hoffmann拉鉤放置于股骨頸上外側、下內側，可滿意顯露骨折。

青壯年股骨頸骨折治療的關鍵是解剖復位和堅強固定[2]。臨床上該類型骨折多為高能量損傷，常為Garden Ⅲ、Ⅳ型，多數患者存在股骨頸后壁骨皮質粉碎，骨折穩定性差[3]。因此，手術的解剖復位可提高骨折的穩定性，同時防止圓韌帶和其它殘存的動脈發生扭曲，減少并發癥的發生。張鐵山等報道[4]指出把股骨頸骨折解剖復位可以明顯降低股骨頭壞死、關節退變發生率及骨折不愈合率；李壽民等報道[5]，股骨頸骨折復位后如留有20°內翻角，則股骨頸骨折的不愈合率可高達55%。郝江峰等報道[6]，如果股骨頸骨折復位后前傾角大于20°，患者股骨矩不連續，會導致骨折不穩定，不愈合率明顯增加，影響骨折的愈合率及術后髖關節功能。在臨床工作中，對該類難復性股骨頸骨折，傳統閉合復位方法需要在手術牽引床下反復牽引，外展、內旋患肢，透視股骨頸正側位片，評估骨折復位情況，由于骨折穩定性差，閉合復位非常困難。有報道從外側向股骨頭打入1枚克氏針，把骨折近端固定于髖臼，可提高閉合復位的成功率，不得已采用切開復位，然而切開復位創傷大，手術時間長，出血量較大，盡管能達到解剖復位，但對股骨頭血運及周圍軟組織破壞較重，術后增加了感染、骨折不愈合及股骨頭壞死的發生率[7]。在本研究中，閉合復位組與切開復位內固定術組在股骨頸骨折復位質量、手術時間、透視次數和術后并發癥發生率等方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)，術后髖關節功能Harris評分對比差異有統計學意義(P<0.05)。

隨著生物學固定理論在骨折內固定中廣泛開展，保護血運、骨折生物學固定正成為一種時髦的內固定方式[8]。手術切口小，甚至經皮固定等方法已成為創傷醫師的一種追求。因此，對于股骨頸骨折，采取閉合復位、經皮內固定的方法一直被廣大醫師所推崇。支持者認為，閉合復位經皮空心螺釘內固定術具有快捷、簡便、損傷小、操作簡單、能最大程度保護股骨頸的殘存血運等特點。股骨頸骨折常用的閉合復位方法有McElvenny法[9]，牽引致患肢長度恢復后，內收、內旋患肢約20°，然后錘擊大轉子使骨折斷端嵌插。然而部分骨折復位非常困難，有學者總結出以下三種類型：a)頭下經頸型鳥嘴狀股骨頸骨折，內收型損傷，骨折線與水平夾角較大，骨折非常不穩定；b)股骨頭向外側旋轉嵌插，髖外翻，骨折端互相嵌插；c)股骨頭漂浮型。骨折端互相不接觸，股骨頭旋轉移位明顯。經皮打入克氏針固定股骨頸骨折近端，后利用三維互動復位技術被認為是一種較實用的閉合復位方法，在實際操作中，閉合盲穿克氏針有損傷股血管神經的風險，要做到精準穿針，醫務人員的放射暴露明顯增多，復位往往是耗時最多的步驟。

經皮空心加壓螺釘注意事項：a)第1枚導針打最下的1枚，插針之前，經皮于股骨頸前緣插入1枚克氏針，正位片克氏針位于股骨頸中下1/3。針入點不低于小轉子水平，以減少術后出現股骨轉子下骨折的發生率。經皮插入導針后，探明前后緣于中點處打入導針，平行克氏針打入第1枚導針，再正側位透視，確定導針位置，要求正位在股骨頸中下1/3，側位在股骨頸正中線。如導針位置不理想，別拔出第1枚導針，可以其為標志，根據正側位片適度調整，一般1～2次調整會置入理想位置。b)初置入導針時，不要鉆入太深，盡量不超過股骨頸骨折線，以免透視后位置不理想，反復調整，致術后螺釘松動；c)3根空心釘以倒三角固定的方式置入，以減少術后出現股骨轉子下骨折的發生率；d)理論上置釘時螺釘尖端應達到關節面下0.5～1.0 cm處，尖頂距小于2.5 cm，但實際在臨床上，術后CT發現有不少釘子已穿出關節面，文獻研究表明，如正側位透視有一個位置透視螺釘在股骨頸正中，另一透視如果螺釘未穿出，則螺釘在安全范圍內。

綜上所述，利用改良的Heuter入路切開復位內固定治療難復性股骨頸骨折，能提高骨折復位質量，縮短手術時間，降低醫務人員的輻射量，降低術后并發癥發生率，內固定術具有快捷、簡便、損傷小、操作簡單等特點，兼有對關節囊減壓的作用，可以使患者早期活動，減少長期臥床所產生一系列的并發癥，而且在術后髖關節功能上療效滿意，值得在臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]Jiong Mei，Shiwei Liu，Guangyao Jia，et al.Finite element analysis of the effect of cannulated screw placement and drilling frequency on femoral neck fracture fixation.[J].Injury，2014，45(12)：2045-2050.

[2]辛景義，曹紅彬.克氏針輔助閉合復位治療難復性股骨頸骨折[J].中華骨科雜志，2013，33(7)：708-713.

[3]夏勝利，王秀會，付備剛，等.閉合復位3枚空心釘內固定治療股骨頸骨折的療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2014，29(4)：325-327.

[4]張鐵山，趙剛，陳杰，等.切開與閉合復位空心釘內固定治療移位股骨頸骨折的療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2015，30(2)：130-132.

[5]Shou-min Li，Chen Zhu，Rong Kong，et al.Analysis of misdiagnoses for femoral shaft fracture with ipsilateral femoral neck or femoral fractures.[J].Zhonghua Yixue Zazhi，2010，90(7)：486-488.

[6]郝江峰，王東，孫海鈺.加壓空心釘不同部位治療股骨頸骨折的生物力學研究[J].實用骨科雜志，2013，19(8)：717-719.

[7]紀小楓，尚希福，史國光，等.閉合復位經皮空心釘內固定治療股骨頸骨折的體會[J].中國骨與關節損傷雜志，2015，30(8)：863-864.

[8]孟亞強，張海波，岳曉東，等.經皮穿針輔助復位技術在難復性股骨頸骨折治療中的應用[J].中國骨與關節損傷雜志，2014，29(6)：587-588.

[9]許益文，鄭勇，白祥軍，等.空心鎖定板與空心拉力螺釘在中青年股骨頸骨折中的選擇[J].實用骨科雜志，2016，22(2)：122-126.