后內側入路聯合腓骨頭上入路治療累及后柱的復雜脛骨平臺骨折

王立祚，楊威，敖傳西，華賢章

(湖北恩施州民族醫院骨傷科，湖北 恩施 445000)

脛骨平臺骨折是膝關節骨折的好發部位，約占全身骨折的1%～2%。脛骨平臺骨折是典型的關節內骨折，復雜脛骨平臺骨折多因高能量損傷引起，骨性結構損傷的同時常伴有膝關節穩定結構及半月板的損傷，其治療要求重建脛骨平臺關節面的寬度和平整性，恢復膝關節的穩定性及脛骨的生物力線，治療難度較大，特別是累及后柱的復雜脛骨平臺骨折，其顯露、復位、固定常常比較困難。一個好的手術入路應該有助于獲得骨折的良好顯露，便于骨折復位及內固定的安放。我院自2013年3月至2015年3月采用后內側入路聯合腓骨頭上入路治療16例累及后柱的復雜脛骨平臺骨折，療效滿意，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共16例，男10例，女6例；年齡21～65歲，平均36.3歲。左側9例，右側7例；高處墜落傷3例，車禍傷13例；開放性骨折2例，閉合性骨折14例；合并同側腓骨骨折12例，合并其他部位骨折5例，合并膝關節交叉韌帶損傷8例，合并側副韌帶損傷8例(內側副韌帶損傷6例，外側副韌帶損傷2例)，合并半月板損傷6例。按Schatzker分型，Ⅴ型骨折11例，Ⅵ型骨折5例。骨折三柱分型，所有骨折均累及后柱。無合并神經、血管損傷的病例。2例開放性骨折急診手術，1例患者因腫脹較輕于傷后3 d手術，11例于傷后5～10 d腫脹消退后手術，2例軟組織損傷較重，手術延遲至傷后13 d，平均(7.56±3.57)d。行植骨16例，其中自體骨髂骨植骨13例，羥基磷灰石異體骨植骨3例。

1.2 手術方法 全麻或者連續硬膜外麻醉，患者取仰臥位，患肢大腿中上段上氣壓止血帶，開放性骨折急診行清創、外固定支架固定，觀察傷口無感染跡象后二期行切開復位內固定術；閉合性骨折行跟骨牽引或者石膏外固定，腫脹消退后行切開復位內固定術。

先取脛骨平臺后內側入路，于脛骨近端后內側緣切開，在筋膜下方全層剝離，顯露鵝足腱，沿切口方向切開，注意勿損傷內側副韌帶，從骨膜外分離腓腸肌，將鵝足腱牽向內側，腓腸肌內側頭牽向外側，剝離半膜肌的止點，稍向下鈍性剝離腘肌即顯露脛骨平臺內后髁，若需擴大顯露，可以將切口近端向外側橫向延長，切斷部分腓腸肌內側頭，再進一步將腘肌和比目魚肌作骨膜下剝離，并將其牽向外側，切開關節囊，便可顯露大部分的后外側平臺。直視下復位骨折，有劈裂壓縮或是關節面塌陷的，將骨折塊關節面抬高，克氏針臨時固定，C型臂透視位置滿意后，骨缺損處植入自體髂骨或人工骨，用后內側鎖定鋼板固定。

外側切口取腓骨小頭上入路，于膝關節間隙上方2 cm，沿髂脛束纖維走行方向切開髂脛束纖維及關節的外側層，自Gardy結節向下延伸，銳性剝離髂脛束及關節囊附著處，于半月板下方切開關節囊，注意勿損傷外側副韌帶，將半月板縫合懸吊于上方的皮膚上，內翻膝關節，即可顯露整個外側髁關節面，直視下復位關節面，若有關節面塌陷，于脛骨結節外側開窗，用弧形棒頂起被壓縮的關節面，多枚克氏針交叉臨時固定，C型臂透視位置滿意后，用自體髂骨或人工骨填充遺留的骨缺損，放置外側鎖定鋼板，利用“排筏”螺釘對關節面形成支撐。再次C型臂透視確認骨折復位及內固定位置滿意，檢查和修復半月板撕裂損傷，將半月板縫合固定于冠狀韌帶附著處，修復關節囊，放置引流管，關閉切口。

合并側副韌帶的一期修復、重建側副韌帶，合并前交叉韌帶、內側半月板損傷有手術指證的患者二期行關節鏡手術。

1.3 術后處理 預防性使用抗生素24 h，術后12 h開始使用低分子肝素皮下注射，療程7～14天，預防下肢深靜脈血栓形成，注意觀察肢體腫脹情況，防止骨筋膜間室綜合征的發生。留置引流管24～48 h，合并有內外側副韌帶損傷的患者，術后佩戴支具固定4周后開始膝關節功能鍛煉，無合并韌帶損傷的患者拔出引流管后開始膝關節CPM功能鍛煉，出院前膝關節屈伸活動度應達到0°～90°，術后10～12周開始逐漸負重行走。

2 結 果

手術時間90～160 min，平均(130.44±20.22)min；出血量50～100mL，平均(70.75±20.29)mL。術后復查X線片，脛骨平臺關節面均基本恢復平整，寬度恢復正常，下肢力線均恢復正常，沒有出現螺釘穿出關節面、傷口感染的情況，1例肥胖患者出現傷口脂肪液化，行傷口換藥、二期清創縫合后傷口愈合。所有病例均得到隨訪，隨訪時間15～24個月，平均(16.89±2.73)個月，所有骨折患者在末次隨訪時均獲骨性愈合，未出現復位丟失、塌陷，內固定斷裂、松動等并發癥。末次隨訪時膝關節屈伸活動度90°～135°，平均為(115.51±12.71)°。參照美國特種外科醫院(the hospital special surgery，HSS)膝關節功能評分標準評分，得分68～95分，平均為(87.31±8.57)分。優9例，良6例，中1例，優良率93.75%。

典型病例為一40歲男性患者，重物砸傷致右膝關節腫痛1 h入院，入院后行右跟骨骨牽引，傷后右小腿腫脹明顯，出現張力性水皰，行消腫治療。入院后第10天患肢腫脹消退、皮膚重新上皮化，采用內側入路聯合腓骨頭上入路行右脛骨平臺骨折切開復位植骨內固定術，術后膝關節功能恢復良好，末次隨訪時HSS膝關節功能評分92分，手術前后影像學資料見圖1～3。

3 討 論

圖1 術前正側位X線片示Schatzker V型脛骨平臺骨折 圖2 術前CT示內外側平臺骨折，后柱骨折、塌陷 圖3 術后X線片示平臺高度、寬度恢復正常，內固定位置良好

骨折的分型能夠指導骨折的治療，脛骨平臺骨折分型有Schatzker分型、Moore分型、Hohl分型和AO分型，目前常用的是Schatzker分型，其將脛骨平臺骨折分為Ⅰ～Ⅵ型，而復雜脛骨平臺骨折是指其中的Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型。羅從風等[1]在此基礎上進一步提出了脛骨平臺的三柱理論，對復雜脛骨平臺骨折尤其是后柱骨折具有重要的指導意義。脛骨平臺后柱骨折主要是由于股骨髁在膝關節屈曲時受到軸向的暴力后撞擊脛骨平臺后柱，導致其向下方脫位、塌陷，如不能恢復脛骨平臺關節面的平整，不能恢復脛骨平臺的后傾角，將影響膝關節的力線恢復，必然會導致膝關節創傷性關節炎的發生，加速膝關節的退變，若想取得好的治療效果必然需要最佳的手術入路。對于復雜的脛骨平臺后柱骨折，目前常用的手術入路有前外側入路、改良前外側入路、經腓骨頭截骨入路、后內側入路、后內側倒“L”形入路以及相應的聯合入路，但都存在一定的局限性，如術野顯露不充分，術中需變換體位增加了手術時間及感染概率，容易損傷臨近的重要神經、血管[2]，一直以來，不斷有學者對復雜脛骨平臺骨折的手術入路進行改良[3]，但對于伴有后內側或是后外側的復雜脛骨平臺骨折，仍然不能在減少創傷的同時獲得很好的顯露與固定。

內側髁比外側髁更堅實，在復雜脛骨平臺骨折病例中，內側平臺常常是整塊骨折，相對更好復位，是整個手術復位的基礎。內側平臺獲得良好的復位后，外側平臺復位就更加容易[4]，后內側切口位于脛骨內側平臺骨折塊的后內側緣，其解剖路徑與倒“L”切口相似，其主要優點是不需要顯露腘窩的神經、血管，就可以直視下對后側平臺骨折進行復位，方便內固定的安放[5]，是一種理想的手術入路[6]。通過聯合腓骨頭上入路便可以獲得對整個脛骨平臺后柱的顯露。

儲旭東等[7]設計了一種經腓骨頭上入路治療后外側脛骨平臺骨折的方法，通過向后外牽拉外側副韌帶、內旋脛骨可以顯露整個后外側髁，于半月板下方切開關節囊并向上方牽開，即可顯露整個外側平臺。標準的外側入路僅能觀察后外側平臺的有限范圍，不能接近脛骨外側平臺的后壁。相對于經腓骨頭截骨入路，經腓骨頭上入路創傷更小[8]，相對于改良后外側入路，經腓骨頭上入路不需要解剖腓總神經，減小了損傷神經的風險，而手術視野更好，可以直視下觀察關節面的復位情況及內固定有無穿破關節腔。

對于累及后柱的復雜脛骨平臺骨折，后內側入路聯合經腓骨頭上入路有以下優勢：a)可以直視下復位后內側、后外側脛骨平臺骨折[9]，可以充分顯露整個脛骨平臺后柱，置入內固定方便；b)在脛骨外側面與外側副韌帶之間的間隙放置鋼板，對外側副韌帶的穩定性及運動不產生影響[10]；c)沒有損傷神經血管的風險；d)創傷相對較小；e)不需要術中變換體位，節約了手術時間，降低了傷口感染的風險。術中注意事項：a)在手術顯露過程中要注意保護側副韌帶，防止誤傷；b)韌帶損傷、關節面塌陷、骨折水平移位可導致關節不穩，完成骨折復位、固定后要注意檢查膝關節的穩定性，若膝關節出現大于10°的內翻或外翻不穩定需對側副韌帶進行探查修復，降低創傷性關節炎的發生概率；c)關閉切口前要仔細縫合固定外側半月板于冠狀韌帶上。

綜上所述，后內側入路聯合腓骨頭上入路是治療累及后柱的復雜脛骨平臺骨折的一種安全、有效、創傷較小的入路，其臨床效果顯著。本研究結果顯示，該入路術后膝關節功能恢復良好，優良率93.75%。但由于病例數量較少，可能不能涵蓋部分特殊類型的復雜脛骨平臺骨折，需要在今后的臨床工作中進一步總結分析。

參考文獻：

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