關節鏡下清理及跟骨成形術治療Haglund病

康明，張彥，黃杰華，張理選，王新光，郭漢明

(廣東省惠州市中心人民醫院骨關節科，廣東 惠州 516001)

Haglund病于1928年由瑞典醫生Patrick Haglund首次提出，其病理基礎是跟骨后上部異常突起所致跟骨后上方骨性結構與跟腱之間的滑囊發生反復摩擦和撞擊，繼而導致反復發作的炎癥[1]。該病發病機制尚不明確，傳統觀點認為該病好發于20～30歲女性[2]，表現為行走時足跟部疼痛。Haglund病首選治療方式為保守治療，但對于保守治療無效的患者，可行手術治療，以往多采用開放手術治療該病，隨著關節鏡技術的廣泛開展，關節鏡下手術治療Haglund病也逐漸開始應用[3-4]。與開放手術相比，關節鏡下治療Haglund病有創傷小、并發癥少、術后恢復快等優勢，目前國內關于關節鏡下治療Haglund病的報道病例數較少，且缺乏長期療效隨訪結果。筆者于2014年4月至2017年3月，采用關節鏡下行跟骨后炎性滑囊的徹底清理及跟骨后上方結節的切除治療16例Haglund病，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年4月至2017年3月我院收治并確診為Haglund病患者共16例，其中男性4例，女性12例；年齡22～51歲，平均33.5歲。所有患者均經半年以上保守治療無效，故予手術治療。手術方案為關節鏡下行跟骨后炎性滑囊的徹底清理及跟骨后上方結節的切除(跟骨成形術)。

1.2 排除標準 a)跟腱止點鈣化；b)跟腱部分或完全斷裂；c)患側踝關節手術史；d)類風濕性關節炎。

1.3 癥狀和體格檢查 患者均表現為行走時足跟部明顯疼痛感，跟骨后方疼痛，可伴腫脹；查體：跟骨結節稍上方處跟腱深方壓痛，此處有時可觸及明顯突出的跟骨后上突。

1.4 影像學特征 側位X線片示跟骨后上突異常隆起(見圖1)，MRI可見跟骨后上突異常隆起、跟腱下滑囊形成，部分患者可見跟腱深層水腫變性(見圖2)。

1.5 手術方法 患者取俯臥位，硬膜外麻醉或氣管插管全麻，大腿根部上止血帶。常規消毒鋪巾，將患肢置于手術臺邊緣，術者術中可以方便的操縱患肢，調整踝關節伸屈角度。跟骨后上突水平跟腱內、外緣分別做小切口，分別置入關節鏡和操作器械(見圖3)。先清理跟腱深方的部分脂肪組織，可見明顯炎性發紅的跟腱下滑囊(見圖4)及異常突起的跟骨后上突(見圖5)。伸屈活動踝關節可見跟骨后上突與跟腱及滑囊之間發生撞擊。先用刨刀及等離子消融徹底清除炎性滑囊，再換用磨鉆將跟骨后上突打磨至平坦甚至斜坡狀，并將股骨結節轉角處打磨為平滑的弧形(見圖6)。鏡下觀察伸屈踝關節撞擊消失，C型臂透視確認跟骨后上突打磨平坦徹底，反復沖洗后患肢予棉墊加壓包扎。

1.6 術后處理 術后棉墊加壓包扎3 d，更換敷料后彈力繃帶加壓包扎，早期康復鍛煉，可部分負重行走。術后14 d拆線。術后3周后可完全負重行走，術后6～8周恢復日常生活和運動。

圖1 術前側位X線片示跟骨后上突異常隆起 圖2 術前MRI示跟骨后上突異常隆起、跟腱下滑囊形成，跟腱深層水腫變性

圖3 術中關節鏡入路示意 圖4 術中見炎性發紅的跟腱下滑囊 圖5 術中見跟骨后上突隆起 圖6 鏡下清理結束后表現

1.7 評價指標 評價采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足功能評分。

1.8 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，計量數據以均數±標準差表示，術前和術后VAS、AOFAS比較采用Studentt檢驗。假設檢驗標準為P<0.05。

2 結 果

16例患者切口均一期愈合，無感染及皮膚壞死發生。隨訪3～31個月，平均15.1個月。4例男性患者和12例女性患者術后VAS及AOFAS評分與術前相比，差異均有統計學差異(P<0.05，見表1)。結果優11例，良4例，一般1例。

表1 手術前后組內VAS及AOFAS評分比較

3 討 論

Haglund病是引起足跟部疼痛的常見原因之一，其診斷的主要依據為臨床癥狀、查體和X線及MRI檢查[5]。對于其治療方式，目前學界的共識是首選保守治療，保守治療的方法包括調整鞋底高度和舒適度、局部封閉治療、使用非甾體類抗炎藥、超聲及其他物理治療等，大部分患者經保守治療可暫時緩解或消除癥狀[6]。根據國外學者的經驗，Haglund綜合征的患者保守治療6個月以上無效則有進行手術治療的指征[7-9]。但國外一些學者對此持反對意見，有研究報道Haglund病保守治療失敗率大于65%[10]。

保守治療超過6個月失敗有進行手術治療的指證。手術方式包括切開手術治療和關節鏡下治療。手術的目的均是徹底切除異常隆起的跟骨后上突和跟腱下炎性滑囊[11]。若跟腱有明顯病變，術中同時要切除變性和鈣化的跟腱組織[12]。切開手術治療Haglund病會有諸如切口愈合不良、切口感染、跟腱損傷等并發癥。另一方面，切開手術術后患者的康復時間較長，有文獻報道切開手術治療的臨床優良率介于69%～76%之間[13]。Jerosch等[12]研究認為切開手術術后應夾板固定踝關節2周，4周后才能逐漸負重訓練。

近年來隨著微創外科理念的興起和關節鏡技術的不斷成熟，運用關節鏡技術治療Haglund病成為一種新的選擇。關節鏡下治療Haglund病的常規入路為跟腱內外側雙入路。也有一些學者認為雙入路的方法較不便于術中操作，推薦使用三入路[14]。我們本次的研究均采用俯臥位跟腱內外側雙入路，均能較好地在鏡下完成操作。術中需注意手術入路應盡量緊貼跟腱兩側并靠近跟骨結節處，否則切口若過于靠近端，術中徹底行跟骨成形會有一定的困難。術中為了驗證跟骨后上突是否清理徹底，需在鏡下觀察伸屈踝關節時有無撞擊，若術者經驗不是很充足，最好術中C型臂透視來進一步驗證。

關節鏡治療Haglund的優點在于可以直視下處理跟骨后上突和炎性的滑囊，且出血少，切口愈合較好，對跟腱損傷小，術后康復時間較短。本研究分析了16例在我院接受關節鏡微創治療Haglund病的患者，術后VAS評分和AOFAS評分較術前均有明顯改善(P<0.05)，表明關節鏡微創治療Haglund病是一種行之有效的方法。但對于跟腱本身有明顯病變如跟腱止點有明顯鈣化者，因跟腱病變鏡下不能清晰顯示，需切開手術進一步處理跟腱病變，因此手術適應證需要嚴格掌握[11]。

參考文獻：

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