脊髓壓迫角與OPLL患者癥狀及預(yù)后關(guān)系的研究

張波，曹云，楊慶國(guó)

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科，安徽 合肥 230022)

頸椎后縱韌帶骨化癥(ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)是指頸椎后縱韌帶異常鈣化壓迫脊髓產(chǎn)生的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。亞洲人頸椎后縱韌帶骨化癥發(fā)病率較高，尤以日本人的發(fā)病率最高，為0.4%～3%，我國(guó)的發(fā)病率也在逐年上升[1]。在早期階段，大多數(shù)患者的OPLL可能沒(méi)有任何神經(jīng)癥狀，隨著病情的發(fā)展，脊髓和神經(jīng)根受到壓迫，導(dǎo)致脊髓或神經(jīng)根型頸椎病。輕度癥狀的患者可以選擇保守治療，而進(jìn)展性脊髓病患者則需要手術(shù)治療[2-3]。對(duì)OPLL的臨床表現(xiàn)，多數(shù)學(xué)者都是以O(shè)PLL中骨化物的厚度與椎管矢狀徑的比值來(lái)衡量患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度[4]，但以MRI矢狀面上脊髓壓迫角與患者臨床表現(xiàn)程度及預(yù)后的關(guān)系的研究則相對(duì)較少。因此，本研究采用脊髓壓迫角作為評(píng)價(jià)患者臨床癥狀及預(yù)后的一個(gè)因素，以期更全面的認(rèn)識(shí)OPLL，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2014年6月至2016年5月在我院治療的OPLL病例42例，男25例，女17例；年齡36～78歲。所有參加這項(xiàng)研究的患者均有頸部軸向疼痛，神經(jīng)根受壓所致的上肢疼痛或感覺(jué)/運(yùn)動(dòng)障礙，步態(tài)障礙和/或尿路癥狀。所有患者的頸椎MRI資料齊全，均依據(jù)改良日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分評(píng)價(jià)患者的脊髓功能。所有患者均由同一手術(shù)組醫(yī)生進(jìn)行頸椎減壓手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為后縱韌帶骨化；b)X線檢查無(wú)頸椎失穩(wěn)及骨折表現(xiàn)；c)無(wú)其他致患者神經(jīng)功能障礙的疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)有骨質(zhì)增生，肥厚表現(xiàn)的骨代謝疾病；b)有頸椎外傷史及既往有頸椎手術(shù)史者；c)合并結(jié)核、腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.2 影像學(xué)測(cè)量方法 所有患者均行頸椎1.5T磁共振掃描。角度測(cè)量方法：選取T2加權(quán)像矢狀面OPLL最大壓縮水平，在OPLL最大頂點(diǎn)處畫(huà)兩條延長(zhǎng)線，一條沿著骨化物的顱面，一條沿著骨化物的尾面，兩線相交即為脊髓壓迫角(見(jiàn)圖1～2)。如果有兩個(gè)以上不同的壓縮水平，我們測(cè)量的脊髓壓迫角為T2加權(quán)像上具有脊髓高信號(hào)的水平[5-6]。

圖1 C5～6水平為最大壓縮水平 圖2 C5～6水平的脊髓壓迫角測(cè)量示意

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。用脊髓壓迫角分別與術(shù)前、末次隨訪JOA評(píng)分及JOA改善率=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(17-術(shù)前評(píng)分)×100%進(jìn)行一元線性相關(guān)分析。利用軟件包對(duì)以上四者數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，若為正態(tài)分布資料，使用一元線性Pearson相關(guān)分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為存在線性相關(guān)；若為非正態(tài)分布資料，使用一元線性Spearman相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為存在線性相關(guān)。

2 結(jié) 果

2.1 脊髓壓迫角、術(shù)前JOA評(píng)分、末次隨訪JOA評(píng)分及JOA改善率 42例患者均取得隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均27個(gè)月。測(cè)得患者脊髓壓迫角為21.50°～70.00°，平均(38.42±1.69)°。術(shù)前JOA評(píng)分5～13分，平均(9.19±0.34)分；末次隨訪JOA評(píng)分5～17分，平均(13.45±0.44)分；JOA改善率0～1%，平均(0.59±0.03)%。數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)：脊髓壓迫角、術(shù)前JOA評(píng)分、末次隨訪JOA評(píng)分、JOA改善率均為正態(tài)分布資料。

2.2 脊髓壓迫角與三者的相關(guān)性 通過(guò)一元線性相關(guān)分析可以得出脊髓壓迫角與術(shù)前JOA評(píng)分、末次隨訪JOA評(píng)分及JOA改善率呈線性負(fù)相關(guān)(P<0.001)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相關(guān)系數(shù)r分別為-0.906，-0.912，-0.793，均表現(xiàn)出強(qiáng)相關(guān)性。當(dāng)脊髓壓迫角逐漸增大時(shí)，術(shù)前JOA評(píng)分、末次隨訪JOA評(píng)分及JOA改善率均逐漸降低，相應(yīng)的患者臨床癥狀越嚴(yán)重，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)越差(見(jiàn)圖3)。

圖3 脊髓壓迫角與三者呈線性負(fù)相關(guān)

3 討 論

現(xiàn)在對(duì)OPLL的發(fā)病機(jī)制仍然存在爭(zhēng)議，涉及多種機(jī)制，包括遺傳、環(huán)境、激素因素和生活方式因素，但OPLL的發(fā)病因素主要是骨化物對(duì)脊髓和神經(jīng)的壓迫所致，其主要累及頸段，其次是胸腰段[7]，最常累及的節(jié)段為C5、C4和C6則累及較少[8-9]。后縱韌帶骨化是一個(gè)緩慢的過(guò)程，隨著病程的延長(zhǎng)，骨化物的體積逐漸增大，脊髓前動(dòng)脈最先受到壓迫，壓迫時(shí)間的長(zhǎng)短決定神經(jīng)細(xì)胞壞死的程度，而神經(jīng)細(xì)胞一旦出現(xiàn)壞死，將是無(wú)法逆轉(zhuǎn)的，這就導(dǎo)致神經(jīng)功能出現(xiàn)永久性的損傷[10]。本研究中的病例均出現(xiàn)了不同程度的神經(jīng)受損表現(xiàn)，JOA評(píng)分在5～13分之間。通常情況下，我們都是以頸椎X線或者CT掃描對(duì)后縱韌帶骨化進(jìn)行測(cè)量，然而，無(wú)論是脊髓、硬膜還是黃韌帶等軟組織結(jié)構(gòu)在X線或者CT上都不能很好地顯示出來(lái)，僅僅對(duì)頸椎骨性結(jié)構(gòu)的X線或CT測(cè)量并不能準(zhǔn)確的反映出脊髓在椎管內(nèi)的實(shí)際空間和受壓程度[11]，MRI則在評(píng)估軟組織異常方面具有很大的實(shí)用價(jià)值，因此我們認(rèn)為從MRI上觀察脊髓壓迫的嚴(yán)重程度要優(yōu)于X線和CT掃描。

正常的椎管內(nèi)，脊髓周圍有一定的緩沖間隙，當(dāng)頸椎后縱韌帶逐漸骨化時(shí)，此間隙逐漸減少，脊髓活動(dòng)空間也將變小，當(dāng)頸椎處于過(guò)伸位時(shí)，使脊髓受到近似環(huán)形的壓力，可導(dǎo)致中央管綜合征的發(fā)生。隨著病程的延長(zhǎng)，當(dāng)椎間盤出現(xiàn)退變時(shí)也向后方突出，骨化的后縱韌帶所受壓力隨之加大，并出現(xiàn)增生現(xiàn)象。本研究發(fā)現(xiàn)脊髓壓迫角與患者的臨床表現(xiàn)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.906，P<0.001)，當(dāng)脊髓壓迫角越大時(shí)，表明脊髓活動(dòng)空間越小，從MRI矢狀面上看脊髓受到更大的剪切力，更容易造成神經(jīng)細(xì)胞的壞死，較短的時(shí)間內(nèi)即可產(chǎn)生嚴(yán)重的脊髓神經(jīng)功能癥狀，即使手術(shù)解除壓迫，手術(shù)療效及神經(jīng)功能評(píng)分也較低(r=-0.793，P<0.001)。Iwasaki等[2]就認(rèn)為丘陵形的骨化灶、術(shù)前較低的JOA評(píng)分對(duì)行椎管擴(kuò)大成形術(shù)的術(shù)后療效有重大影響，同時(shí)Lee等[12]證明脊髓壓迫角與JOA評(píng)分較椎管占位率有更密切的關(guān)系。既往的研究也認(rèn)為后凸作為一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素可導(dǎo)致更嚴(yán)重的臨床結(jié)果。Taniyama等[13]強(qiáng)調(diào)成角后凸比非成角后凸對(duì)于臨床及預(yù)后更具影響。綜上所述，脊髓壓迫角可作為一個(gè)新的因素來(lái)評(píng)價(jià)患者的臨床癥狀及術(shù)后療效，矢狀視野下的脊髓壓迫角可以為脊柱外科醫(yī)生提供有用信息，以預(yù)測(cè)OPLL患者脊髓病的嚴(yán)重程度及術(shù)后神經(jīng)功能改善情況。

有研究表明頸椎弧度影響著OPLL手術(shù)方式的選擇[14]，同樣的頸椎弧度是否加大或縮小了脊髓壓迫角，基于以往的研究，我們認(rèn)為脊髓壓迫角與頸椎曲度共同作用于脊髓。當(dāng)壓迫角越大時(shí)，脊髓就會(huì)受到越大的張力。它引起對(duì)脊髓腹部的機(jī)械壓縮，結(jié)果可能導(dǎo)致脊髓缺血。雖然OPLL中只有一小部分壓縮了脊髓的腹側(cè)，隨著頸椎弧度的改變，這一小部分很可能阻止脊髓前動(dòng)脈血液的流動(dòng)，這是發(fā)展中的脊髓病的一個(gè)重要病理生理因素。因此，在測(cè)量患者脊髓壓迫角的同時(shí)應(yīng)測(cè)量該節(jié)段的頸椎活動(dòng)度，這樣將脊髓壓迫角與頸椎活動(dòng)度聯(lián)合起來(lái)評(píng)估患者的受壓情況將更有意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]Chen Z，Liu B，Dong J，et al.Comparison of anterior corpectomy and fusion versus laminoplasty for the treatment of cervical ossification of posterior longitudinal ligament：a meta-analysis[J].Neurosurg Focus，2016，40(6)：8.

[2]Iwasaki M，Okuda S，Miyauchi A，et al.Surgical strategy for cervical myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament：Part 2：Advantages of anterior decompression and fusion over laminoplasty[J].Spine(Phila Pa 1976)，2007，32(6)：654-660.

[3]Matsunaga S，Sakou T.Ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine：etiology and natural history[J].Spine(Phila Pa 1976)，2012，37(5)：309-314.

[4]Matsunaga S，Nakamura K，Seichi A，et al.Radiographic predictors for the development of myelopathy in patients with ossification of the posterior longitudinal ligament：a multicenter cohort study[J].Spine(Phila Pa 1976)，2008，33(24)：2648-2650.

[5]Kalb S，Martirosyan NL，Perez-Orribo L，et al.Analysis of demographics，risk factors，clinical presentation，and surgical treatment modalities for the ossified posterior longitudinal ligament[J].Neurosurg Focus，2011，30(3)：11.

[6]Smith ZA，Buchanan CC，Raphael D，et al.Ossification of the posterior longitudinal ligament：pathogenesis，management，and current surgical approaches.A review[J].Neurosurg Focus，2011，30(3)：10.

[7]Epstein N.Ossification of the cervical posterior longitudinal ligament：a review[J].Neurosurg Focus，2002，13(2)：1.

[8]Fujimori T，Le H，Hu S S，et al.Ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine in 3161 patients：a CT-based study[J].Spine(Phila Pa 1976)，2015，40(7)：394-403.

[9]Fujimori T，Watabe T，Iwamoto Y，et al.Prevalence，Concomitance，and Distribution of Ossification of the Spinal Ligaments：Results of Whole Spine CT Scans in 1500 Japanese Patients[J].Spine(Phila Pa 1976)，2016，41(21)：1668-1676.

[10]Matsunaga S，Sakou T.Ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine：etiology and natural history[J].Spine(Phila Pa 1976)，2012，37(5)：309-314.

[11]楊小鋒，袁亞峰.頸椎病MRI和CT影像學(xué)診斷比較分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2016，26(9)：1688-1689.

[12]Lee N，Yoon D H，Kim K N，et al.Compression Angle of Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament and Its Clinical Significance in Cervical Myelopathy[J].J Korean Neurosurg Soc，2016，59(5)：471-477.

[13]Taniyama T，Hirai T，Yamada T，et al.Modified K-line in magnetic resonance imaging predicts insufficient decompression of cervical laminoplasty[J].Spine(Phila Pa 1976)，2013，38(6)：496-501.

[14]謝雁春，于海龍，王琪，等.頸椎弧度對(duì)頸椎后縱韌帶骨化癥手術(shù)方式選擇的影響[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué)，2015，3(5)：303-306.