骨密度與脛骨平臺(tái)骨折ORIF術(shù)后患者臨床結(jié)局的關(guān)系

旦鋒，謝鵬，阮文輝，余國(guó)勇，陳志惠，李宏波

(漢中市中心醫(yī)院骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷科，陜西 漢中 723000)

切開復(fù)位內(nèi)固定(open reduction internal fixation，ORIF)治療脛骨平臺(tái)骨折患者的主要內(nèi)容是關(guān)節(jié)穩(wěn)定和下肢對(duì)線的重建、解剖關(guān)節(jié)面的修復(fù)和牢靠固定[1]。雖然手術(shù)治療在脛骨平臺(tái)骨折患者中存在爭(zhēng)議，但針對(duì)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、髁突擴(kuò)大或關(guān)節(jié)距大于5 mm的骨折，大多數(shù)外科醫(yī)生都建議最好手術(shù)治療以達(dá)到最佳的臨床效果[2]。在老年關(guān)節(jié)骨折患者中，骨科醫(yī)生需要經(jīng)常面臨脆弱和易碎的軟組織膜及骨質(zhì)量差的挑戰(zhàn)。雖然高齡患者和相關(guān)的骨質(zhì)量差常常影響手術(shù)適應(yīng)證，但這些因素對(duì)脛骨平臺(tái)骨折ORIF術(shù)后臨床結(jié)果的影響還不太清楚。手術(shù)治療老年脛骨平臺(tái)骨折的臨床結(jié)果不一致。有報(bào)道指出，90%的老年脛骨平臺(tái)骨折患者對(duì)手術(shù)治療結(jié)果較為滿意[3]。然而，有研究已經(jīng)明確年齡是臨床預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，老年患者更易造成骨折粉碎、軟組織缺損、內(nèi)固定不穩(wěn)定等不良結(jié)局[4]。本研究探討了包括骨密度在內(nèi)的不同因素對(duì)脛骨平臺(tái)骨折ORIF術(shù)后患者臨床結(jié)局的影響，為脛骨平臺(tái)ORIF術(shù)后患者功能恢復(fù)提供新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選擇2012年1月至2016年12月來(lái)我院接受ORIF術(shù)治療的脛骨平臺(tái)骨折患者100例，根據(jù)術(shù)后1年美國(guó)特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分將入組患者分為HSS評(píng)分大于等于70分組和HSS評(píng)分小于70分組。其中，HSS評(píng)分大于等于70分組72例，男30例，女42例；年齡35～75歲，平均(53.57±14.29)歲。HSS評(píng)分小于70分組28例，男12例，女16例；年齡38～81歲，平均(64.49±15.58)歲。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為脛骨平臺(tái)骨折，并經(jīng)ORIF手術(shù)治療；無(wú)其他臟器嚴(yán)重疾病；傷后7 d內(nèi)接受手術(shù)治療；住院時(shí)間大于7 d；由直系親屬知情同意并簽署知情同意書，提供患者的詳細(xì)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：ORIF手術(shù)禁忌證；伴有心、肝、脾、肺、腎等重要臟器損傷；其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及自身免疫系統(tǒng)疾病；精神病和言語(yǔ)障礙；隨訪資料不全；未簽署科研研究知情同意書患者。

1.3 研究方法 收集所有入組患者的治療及隨訪資料，包括性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙史、嗜酒史、糖尿病史、高血壓病史、高血脂病史、初始平臺(tái)塌陷程度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后復(fù)位情況等。Schatzker分型參照前人方法[5]具體分為Ⅰ～Ⅵ型，Ⅰ型：?jiǎn)渭兺鈧?cè)平臺(tái)劈裂骨折；Ⅱ型：外側(cè)平臺(tái)劈裂合并凹陷骨折；Ⅲ型：?jiǎn)渭兺鈧?cè)平臺(tái)中央壓縮骨折；Ⅳ型：內(nèi)髁骨折；Ⅴ型：雙髁骨折；Ⅵ型：伴有干骺端與骨干分離的平臺(tái)骨折，除單髁、雙髁及關(guān)節(jié)面骨折外，還存在脛骨近端橫形或斜形骨折。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況主要統(tǒng)計(jì)術(shù)后1年內(nèi)有無(wú)傷口感染、骨折延遲愈合或不愈合、內(nèi)固定物斷裂、血管神經(jīng)損傷及下肢深靜脈血栓發(fā)生。根據(jù)中國(guó)老年學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松委員會(huì)《中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]，術(shù)前雙能X線骨密度測(cè)量檢查采用T值進(jìn)行診斷，其測(cè)量的T值是將受試者的骨密度值與一個(gè)正常參考人群的平均峰值骨密度和標(biāo)準(zhǔn)差比較。T值≥-1.0為正常，-2.5≤T值<-1.0為骨量減少，T值<-2.5為骨質(zhì)疏松。應(yīng)用HSS完成本次脛骨平臺(tái)ORIF術(shù)后患者臨床結(jié)局的評(píng)價(jià)[7]，優(yōu)：HSS評(píng)分大于85分；良：HSS評(píng)分為70～85分；可：HSS評(píng)分為60～69分；差：HSS評(píng)分小于60分。HSS評(píng)分大于等于70分表示患者臨床結(jié)局較好，HSS評(píng)分小于70分表示患者臨床結(jié)局較差。對(duì)所有患者采用電話或患者入院就診的方式進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)1年后的各項(xiàng)資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均利用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或矯正χ2檢驗(yàn)。其中，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；P<0.01為差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單因素、多因素采用非條件Logistic回歸進(jìn)行分析。多分類變量以啞變量的形式進(jìn)入回歸模型，變量入選標(biāo)準(zhǔn)α≤0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)α>0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床特征比較 兩組患者在年齡、糖尿病史、Schatzker分型、初始平臺(tái)塌陷程度、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)位、骨密度T值方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在性別、BMI、吸煙史、嗜酒史、高血壓病史、高血脂病史、損傷原因方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 影響脛骨平臺(tái)ORIF術(shù)后患者臨床結(jié)局的單因素Logistic回歸分析 單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、糖尿病史、Schatzker分型、初始平臺(tái)塌陷程度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后復(fù)位情況、骨密度T值是影響脛骨平臺(tái)ORIF術(shù)后患者臨床結(jié)局的危險(xiǎn)性因素(P<0.05，見表2)。

2.3 影響脛骨平臺(tái)ORIF術(shù)后患者臨床結(jié)局的多因素Logistic回歸分析 將以上變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡大于等于60歲、有糖尿病史、Schatzker分型為Ⅳ～Ⅵ型、骨密度T值小于等于-1.0不利于脛骨平臺(tái)ORIF術(shù)后患者臨床結(jié)局(P<0.05，見表3)。

3 討 論

脛骨平臺(tái)骨折是臨床上脛骨近端較常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，造成患者骨折面不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮與移位，若得不到及時(shí)有效治療，可導(dǎo)致患者發(fā)生膝關(guān)節(jié)疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[8-9]。

表1 兩組患者臨床特征比較(例)

表2 影響脛骨平臺(tái)ORIF術(shù)后患者臨床結(jié)局的單因素Logistic回歸分析

表3 影響脛骨平臺(tái)ORIF術(shù)后患者臨床結(jié)局的多因素Logistic回歸分析

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和醫(yī)療設(shè)備的不斷升級(jí)換代，ORIF技術(shù)在治療脛骨平臺(tái)骨折患者中已普遍應(yīng)用。ORIF技術(shù)可顯著改善患者術(shù)后關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量和提高患者臨床療效。張諍等[10]通過(guò)探討ORIF術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床效果，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為86.67%(26/30)，術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)功能障礙3例，并未出現(xiàn)延期愈合、切口感染、骨筋膜間綜合征等并發(fā)癥。侯小冬等[11]指出ORIF術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的優(yōu)良率為74.66%(112/150)。本研究采用前瞻性研究方法，發(fā)現(xiàn)ORIF術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的優(yōu)良率為72%(72/100)，與上述研究大致相當(dāng)，表明ORIF術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折臨床上可行。

然而，脛骨平臺(tái)骨折ORIF術(shù)后臨床療效受到多種相關(guān)因素的影響。侯小冬等[11]指出年齡、糖尿病史、初始平臺(tái)塌陷程度、術(shù)中感染等因素是影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的關(guān)鍵因素。王忠仁等[4]的研究指出年齡、糖尿病史、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后骨折復(fù)位情況對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者ORIF術(shù)后近期功能恢復(fù)具有一定影響。本研究應(yīng)用單因素、多因素非條件Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡大于等于60歲、有糖尿病史、Schatzker分型為Ⅳ～Ⅵ型、骨密度T值小于等于-1.0不利于脛骨平臺(tái)ORIF術(shù)后患者臨床結(jié)局。分析其原因：a)脛骨平臺(tái)骨折占所有骨折類型的1%～2%，在老年人骨折中則占8%以上[12]。老年人機(jī)體的免疫力逐漸下降，骨內(nèi)鈣離子流失嚴(yán)重造成骨的脆性增加，ORIF術(shù)后老年人恢復(fù)條件不如青年，造成術(shù)后臨床結(jié)局不佳。b)糖尿病患者長(zhǎng)期存在的高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙，造成機(jī)體免疫力低下，加劇術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。c)Schatzker分型越高表示患者骨頭的粉碎和位移程度越重，患者臨床預(yù)后越差。d)中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中骨密度T值小于等于-1.0，表示患者處于骨量減少或骨質(zhì)疏松狀態(tài)[6]。有研究指出，年齡越大骨密度T值越小[13]。骨密度對(duì)脛骨平臺(tái)骨折ORIF術(shù)后患者臨床結(jié)局的影響可以歸結(jié)于年齡因素，而恰好本研究同樣發(fā)現(xiàn)年齡越大，患者術(shù)后臨床結(jié)局越差。然而，也有關(guān)于骨密度與脛骨平臺(tái)骨折ORIF術(shù)后患者臨床結(jié)局無(wú)關(guān)的研究。Gausden等[14]通過(guò)探討骨密度與脛骨平臺(tái)骨折ORIF術(shù)后患者臨床結(jié)局的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)當(dāng)骨移植用于骨缺損修復(fù)時(shí)，低骨密度并不影響患者臨床結(jié)果，并指出骨密度不佳不能作為脛骨平臺(tái)骨折ORIF治療的適應(yīng)證。侯朝銘等[15]的研究則指出骨密度與股骨頸骨折的發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)性。因此，關(guān)于骨密度與脛骨平臺(tái)骨折ORIF術(shù)后以及不同骨折類型術(shù)后患者臨床結(jié)局的關(guān)系還需要大量的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

本研究存在一定局限性：本研究為單中心研究，缺少多中心前瞻性研究，對(duì)患者臨床結(jié)局影響缺乏臨床資料支撐；樣本量較少制約本研究結(jié)論的全面性；納入的患者可能未排除其他未知影響因素，對(duì)結(jié)論也會(huì)造成影響。總之，骨密度與脛骨平臺(tái)骨折ORIF術(shù)后患者臨床結(jié)局密切相關(guān)，骨密度T值小于等于-1.0不利于脛骨平臺(tái)ORIF術(shù)后患者臨床結(jié)局。

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