肘關節造影在兒童陳舊性橈骨頭脫位治療中的應用價值

姜海，苗武勝，吳革，汪兵，吳永濤，屈繼寧，李敏

(1.西北婦女兒童醫院兒骨科，陜西 西安 710061；2.西安交通大學附屬紅會醫院兒骨科，陜西 西安 710054)

陳舊性橈骨頭脫位為兒童陳舊孟氏骨折或先天性脫位的一種臨床表現。因患兒病史不確切，有時很難判斷橈骨頭的脫位是陳舊孟氏骨折造成的還是先天性的。本文通過術中肘關節造影觀察橈骨頭與關節囊的關系來間接判斷是創傷性還是先天性，同時通過術中打開關節囊來進行驗證。采用尺骨近端截骨復位橈骨頭，然后鋼板螺釘固定截骨兩端，術后近期隨訪取得了良好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2014年1月至2017年1月共收治15例橈骨頭向前脫位病例，其中男11例，女4例；年齡3～11歲，平均9歲。左側3例，右側12例。均為橈骨頭向前脫位。3例有明確受傷病史，其余12例病史不明確。肘關節外觀有肘外翻畸形，外翻角度10°～30°。肘關節伸直功能11例正常，4例伸直受限，與健側相比受限角度10°～20°。屈曲功能10例正常，5例輕度受限，與健側相比受限角度10°～15°。前臂旋轉功能3例受限10°～15°，為旋后受限。

1.2 方法 術前拍患側及健側的肘關節正側位片，必要時拍雙側尺橈骨全段正側位片。術中患兒取仰臥位，麻醉生效后，常規消毒鋪巾。取肘后側關節造影，選用10 mL的注射器針頭進行穿刺。確定進入關節腔后，注射1 mL左右的碘海醇。透視下觀察橈骨頭的位置。取肘后切口，沿尺骨緣的外側切開皮、皮下，到達尺骨近端。向外延伸切口，打開關節囊，顯露橈骨頭。用擺鋸從尺骨近端靠近冠狀突水平由后向前截斷尺骨，翻轉尺骨近端。對于橈骨頭和肱骨頭之間有瘢痕組織的，徹底清除，旋轉尺骨近端或結合向后成角復位橈骨頭。用2枚克氏針臨時固定截骨斷端。在橈骨頭有良好復位的情況下，鋼板螺釘固定尺骨截骨兩端。前臂旋前及旋后活動觀察橈骨頭的穩定性[1]。對于旋前不穩定的病例，在旋后位置從肱骨頭經皮穿一根克氏針固定橈骨頭于屈肘90°位。

2 結 果

通過肘關節造影，12例橈骨頭位于關節囊內，3例橈骨頭位于關節囊外。打開關節囊，先天性橈骨頭脫位的橈骨頭與肱骨小頭之間沒有瘢痕組織，橈骨頭凹淺平；而創傷性脫位的橈骨頭與肱骨小頭之間有明顯的瘢痕組織，橈骨頭凹明顯。其中8例先天性橈骨頭脫位病例橈骨頭均位于關節囊內。7例創傷性脫位中4例橈骨頭位于關節囊內，3例位于關節囊外。

固定橈骨頭的克氏針一般術后4周拔除。鋼板內固定取除時間根據術后截骨部位骨愈合情況決定。所有病例截骨均一期愈合。經過9個月至3年8個月，平均2年4個月的隨訪，復查時X線片顯示沒有橈骨頭再脫位或半脫位發生。

典型病例：a)10歲女性患者，右側陳舊孟氏骨折，橈骨頭前脫位。以“右前臂摔傷腫痛70 d”主訴入院。入院查體：右前臂腫脹，可捫及向前脫位的橈骨頭。右肘關節伸0°，屈曲120°。采用術中肘關節造影、骨折斷端切開復位、尺骨近端旋轉截骨、鋼板螺釘內固定治療。術后3個月復查骨折愈合，于術后9個月取除內固定。術后1年隨訪時右肘屈曲功能135°，前臂旋轉功能正常。手術前后影像學資料見圖1～4。b)5歲男性患者，左側先天性橈骨頭脫位。以“發現左肘包塊1 d”為主訴入院。入院查體：左肘外翻畸形，提攜角25°。左上肢無腫脹，無觸痛，左肘前方可捫及脫位的橈骨頭。左肘伸10°，屈曲140°。左前臂旋前、旋后未見異常。行術中肘關節造影，左尺骨近端旋轉截骨，鋼板螺釘及克氏針內固定治療。術后3個月示截骨處完全愈合，術后6個月取除內固定。術后1年隨訪左肘伸直功能恢復正常，肘外翻畸形明顯改善，提攜角0°。手術前后影像學資料見圖5～8。

圖1 術前X線片示尺骨近端陳舊骨折并橈骨頭前脫位

圖3 術中打開關節囊發現橈骨頭和肱骨頭之間有瘢痕組織，白色箭頭所指為瘢痕組織

圖4 術后7個月復查X線片示右尺骨近端截骨處完全愈合，橈骨頭復位良好

圖5 術前X線片示左橈骨頭前脫位

圖6 術中肘關節造影示橈骨頭位于關節囊內

圖7 術中打開關節囊，見橈骨頭與肱骨頭之間沒有瘢痕組織，橈骨頭凹淺平

圖8 術后7個月X線片示左肱橈關系正常

3 討 論

兒童孟氏骨折是尺骨骨折合并橈骨頭脫位，臨床經常漏診，導致陳舊的橈骨頭脫位。橈骨頭前脫位在臨床上比較向外脫位，向后脫位更為常見。脫位的橈骨頭沒有肱骨小頭和尺骨近端的限制，發育會受到影響，可能出現橈骨頭的變形。長時間的創傷后橈骨頭脫位有可能呈現出與先天性橈骨頭脫位類似的表現。如果沒有確切的病史，兩者比較難以判斷。

國內盧世璧[2]于1984年總結了先天性與創傷性橈骨頭脫位的鑒別診斷。從病史、傷后癥狀、伴發畸形、是否易于手法復位、X線表現等五個方面進行了比較。本組8例創傷性橈骨頭脫位病例4例能提供確切的外傷史，其余4例外傷史不明確。8例脫位時間均超過1個月，最長傷后5年來就診。7例先天性橈骨頭脫位病例均不能提供確切的外傷史。對于傷后癥狀，均因時間太久不能具體檢查和描述。所有15例患者沒有發現伴發畸形。術前15例患者均試行手法復位，都沒有成功。兩種不同脫位類型的X線表現不同：a)先天性脫位的患側提攜角明顯增大，創傷性脫位提攜角沒有明顯改變；b)先天性脫位的橈骨近端形態異常，呈不規則形。創傷性脫位橈骨近端形態基本正常；c)先天性脫位的橈骨在正位與肱骨遠端重疊，在側位超過尺骨冠狀突水平。創傷性脫位的橈骨一般沒有明顯過長；d)先天性脫位的尺骨近端后緣扁平，創傷性脫位的尺骨近端后緣多向前成角；e)先天性脫位的肱骨小頭扁平，創傷性脫位的肱骨小頭隆起明顯。

肘關節造影常用于診斷化骨核未出現的兒童肘關節骨折病例，可以很好地鑒別診斷兒童肱骨遠端骨骺分離與肱骨外髁骨折，以及肘關節脫位等。采用肘關節造影來觀察兒童橈骨頭脫位的病例，國內外報道較少[3-4]。本文采用肘關節造影來術中觀察橈骨頭的位置，發現先天性脫位病例中橈骨頭與肱骨小頭在同一關節囊內，橈骨頭周圍有造影劑圍繞。而創傷性脫位病例有兩種情況。一種是尺骨骨折后成角明顯，橈骨頭急性脫位，術中肘關節造影橈骨頭與肱骨小頭不在同一關節囊內，橈骨頭周圍沒有造影劑。另一種是尺骨骨折后成角輕微或者是青枝骨折，橈骨頭在尺骨愈合過程中逐漸脫位。術中肘關節造影發現橈骨頭位于關節囊內。因此，肘關節造影對于鑒別診斷橈骨頭脫位的性質有一定的輔助作用，但臨床工作中，需要從更多方面，比如病史、查體、仔細的X線閱片，或者行肘關節的磁共振檢查來綜合做出正確的診斷，再選用合適的治療方式[5-6]。

傳統的治療兒童先天性橈骨頭脫位的方法是待成年后行橈骨頭切除，可以改善疼痛，但對于肘關節的屈伸功能及前臂的旋轉功能沒有明顯效果[7]。近年越來越多的文章建議對兒童先天性橈骨頭脫位早期手術[8-9]，通過早期手術可以使橈骨頭復位，獲得再發育[10]，與肱骨小頭及尺骨近端匹配改善，從而形成一個相對正常的肘關節，治療效果較成人后的橈骨頭切除要好。尺骨近端截骨，或者橈骨短縮等方法均有報道[10-11]。我們采用單純的尺骨近端截骨復位橈骨頭，沒有合并環狀韌帶重建，術后效果較為滿意。我們認為骨性結構的矯正到位對于維持橈骨頭復位后的位置更加重要。

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