醫院兒科發生耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的危險因素分析

徐禮君，胡秀萍，陳新貴

(滁州市第一人民醫院臨床藥學室，安徽 滁州 239001)

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)從發現至今已成為院內感染的重要病原菌，其感染幾乎遍及全球[1]。在我國，MRSA的檢出率為35.8%[2]，對β內酰胺類、喹諾酮類、氨基糖苷類和大環內酯類等抗菌藥的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)[3]，國外已有耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)的報道[4]，預防與控制MRSA院內感染逐漸成為國內外研究的重點。兒科作為一個相對特殊的病區，其院內感染發生率明顯高于其他的科室[5]，由于患兒具有較多的易感特征[6]，容易成為MRSA感染的高危人群。本研究回顧性分析了滁州市第一人民醫院兒科2016年6月—2017年6月兒科MRSA院內感染的資料，探討了兒科發生MRSA感染的高危因素，以期能夠為有效預防及控制兒科住院患者發生MRSA感染提供合理的依據。本研究得到了醫院倫理委員會批準。

1 資料與方法

1.1 MRSA鑒定

參照《抗微生物藥物敏感性試驗規范》，將患兒送檢的標本(痰、分泌物、全血)按照細菌培養常規方法進行接種、培養，細菌培養成陽性后，采用法國梅里埃公司VITEK 2 Compact細菌鑒定儀進行菌種鑒定與藥敏試驗，采用配套的ID32 STAPH藥敏卡進行上機藥敏試驗時，當頭孢西丁對SAU的最小抑菌濃度(MIC)≥6 mg·L-1時，判斷為MRSA。

1.2 研究對象

根據《醫院感染診斷標準(試行)》，選取滁州市第一人民醫院2016年6月—2017年6月兒科所有發生金黃色葡萄球菌院內感染的92例住院患兒作為研究對象。以發生MRSA感染39例患兒作為觀察組，同期發生MSSA感染53例患兒作為對照組。患兒近親屬簽署了知情同意書。

1.3 研究方法

采取回顧性分析，收集所有患兒的臨床資料，設計發生MRSA感染危險因素調查表，包括患兒基本資料、是否病毒感染、使用抗菌藥物的天數、三代頭孢的應用、糖皮質激素的使用以及住院天數等。

1.4 統計學方法

應用SPSS 21.0統計軟件進行單因素分析和非條件logistic多因素回歸分析。單因素分析差異有統計學意義時(P<0.05)再進行非條件logistic多因素回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 單因素分析

單因素統計顯示，病毒感染、使用抗菌藥物的天數、三代頭孢的應用、糖皮質激素的使用以及住院天數5項因素差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 多因素分析

以本研究資料為樣本，以是否發生MRSA感染為因變量，賦值1=有此感染(觀察組)，0=無(對照組)，以前述單因素分析具有統計學意義的指標作為自變量，建立非條件logistic 多因素回歸模型。回歸過程采用后退法以進行自變量的選擇和剔除(α剔出=0.05)。結果顯示：病毒感染、使用抗菌藥物的天數(較少)、不應用三代頭孢、糖皮質激素的使用等4個因素是兒科MRSA發生感染的獨立高危因素(P<0.05)，其OR值均在1.7以上。見表2。

3 討論

MRSA目前已成為醫院感染的重要病原菌且已發展為多重耐藥，嚴重的甚至能夠導致膿毒血癥、敗血癥等全身感染[7]，其耐藥機制主要有兩點：(1)產生β-內酰胺酶；(2)產生青霉素結合蛋白2a(PBP2a)[8]。兒科的住院患者有別于成人，由于各個系統的發育并不健全，免疫力低下，所以患兒已成為MRSA感染的高危人群。本研究采取回顧性分析，采取對照法，利用SPSS 21.0統計軟件篩選出病毒感染、使用抗菌藥物的天數、三代頭孢的應用、糖皮質激素的使用是兒科MRSA感染的獨立高危因素。

3.1 抗菌藥物的使用

從品種上：廣譜抗菌藥物的選用，改變了患兒體內正常菌群的寄生，殺滅了非致病菌，造成了細菌的定植，從而最終導致耐藥菌的出現[9]，尤其是三代頭孢，其對革蘭陰性菌作用強而對革蘭陽性菌作用弱，從而使MRSA作為優勢菌被選擇存活了下來[10]，造成MRSA感染；從療程上：使用抗菌藥物時間過長也是造成兒科MRSA感染的高危因素，主要是因為患兒的生理特殊性，藥物在體內消除慢等，在長期的抗菌藥物壓力下極易導致菌群失調，誘導多重耐藥菌的耐藥基因表達，從而產生了多重耐藥菌；從適應證上：不合理的抗菌藥物的應用也易造成患兒發生二重感染[11]，應鑒別患兒到底是病毒感染還是細菌感染，通過聯合檢測降鈣素原(PCT)、血清CD64、C-反應蛋白可以更好的鑒別患兒是否為細菌感染，三個指標中CD64的特異性可作為細菌感染的指標[12]，甚至可作為新生兒膿毒血癥的敏感指標[13]，其高低可反應病情的進展程度，為臨床抗菌藥物的選用提供參考。

表1 兒科院內感染 MRSA的單因素分析/例(%)

表2 兒科院內感染 MRSA的多因素綜合分析

3.2 免疫功能

患兒處于一個特殊的生長發育時期，該時期肺彈力纖維發育不完善，血腦屏障并不健全，免疫力低下[14-15]，病毒、細菌感染等疾病以及藥物的應用均可造成患兒免疫功能低下，因此，更易發生院內感染。目前，糖皮質激素在兒科應用廣泛，雖然具有抗炎、抗過敏、抗休克、抗毒素的作用，但同時也對免疫系統具有多方面的抑制功能，降低機體的免疫功能。當患兒的免疫功能低下時，更易發生MRSA感染。父母也應合理地喂養兒童，營養元素的缺乏也會影響免疫功能[16]，加強兒童的鍛煉從而增強兒童免疫力，降低患兒感染的概率。

綜上所述，為避免兒科住院患者發生MRSA院內感染，臨床醫生應合理地選用抗菌藥物，避免長時間應用抗菌藥物，在無病原學及藥敏試驗結果時，可以經驗性使用抗菌藥物，但當有病原學及藥敏試驗結果時，應盡可能的根據病原學及藥敏試驗結果來選擇抗菌藥物而不是直接經驗性用藥或者是直接選用高級別、廣譜抗菌藥物，在工作過程中應避免激素的濫用，不要患兒一發熱、咳嗽就使用激素，應嚴格掌握激素的應用指征及療程，避免過度的、不合理的用藥。

[1] 朱吉超，魏蓮花，楊永清，等.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌臨床分布及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2017，27(7):1462-1465.

[2] 國家衛生計生委合理用藥專家委員會，全國細菌耐藥監測網.2015年全國細菌耐藥監測報告[J].中國執業藥師，2016，13(3):3-8.

[3] 胡付品，朱德妹，汪復，等.2014年CHINET中國細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志，2015，15(5):401-410.

[4] 朱吉超，魏蓮花，楊永清，等.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌臨床分布及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2017，27(7):1462-1465.

[5] 曾方玲，姚小玲，朱麗鳳.兒科住院患者院內感染影響因素分析[J].繼續醫學教育，2016，30(3):63-64.

[6] 焦鳳蘭.兒科患者院內感染危險因素探索[J].中國婦幼保健，2013，28(24):3953-3955.

[7] LIU C，BAYER A，COSGROVE SE，et al.Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children[J].Clinical Infectious Diseases，2011，52(3):e18-e55.

[8] 俞蕙，吳霞.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐藥機制及研究進展[J].實用兒科臨床雜志，2012，27(22):1704-1706.

[9] 王文娟，徐潤琳，羅萬軍，等.住院患兒耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染現狀分析[J].中華醫院感染學雜志，2013，23(23):5871-5873.

[10] 閻麗娟.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌醫院感染危險因素及耐藥性分析[J].中國藥物與臨床，2016，16(4):514-516.

[11] 康雪梅.護理干預對兒科病房院內感染的影響[J].當代醫學，2015，21(1):106-107.

[12] 酈銀芳，張莉.CD64對兒科發熱患兒細菌感染的診斷價值和對抗生素應用的指導意義[J].中國婦幼保健，2016，31(23):5024-5027.

[13] DU J，LI L，DOU Y，et al.Diagnostic utility of neutrophil CD64 as a marker for early-onset sepsis in preterm neonates[J].PLoS ONE，2014，9(7):e102647.

[14] 繆大宏，張小歐，全和和.優質護理措施對降低兒科院內感染的效果評價[J].護士進修雜志，2013，28(21)：2011-2013.

[15] 麥熱木尼沙·吾麥爾.試論兒科患兒醫院感染的危險因素及控制措施[J].中國醫藥指南，2013，11(22):166-167.

[16] 郭健，李爾珍.孤獨癥兒童食物不耐受的研究進展[J].臨床合理用藥雜志，2016，9(11):176-177.