3D腹腔鏡疝修補術聯(lián)合胃底折疊術治療食管裂孔疝53例臨床分析

楊帥帥，孫作成

(濰坊市人民醫(yī)院普外科，山東 濰坊 261500)

隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，越來越多的患者接受腹腔鏡食管裂孔疝修補術聯(lián)合胃底折疊術治療食管裂孔疝，其手術方式多樣，治療效果不一，近年來3D腹腔鏡應用于臨床，其三維立體手術視野得到專家認可。筆者就3D腹腔鏡食管裂孔疝無張力修補術聯(lián)合胃底折疊術進行研究，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準

(1)胃鏡下診斷明確的Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型食管裂孔疝,以及藥物治療無效的Ⅰ型疝；(2)食管裂孔疝已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥如食管炎、食管狹窄、Barrett 食管等。

1.2 一般資料

選取2012年3月至2016年5月于濰坊市人民醫(yī)院普外科接受3D腹腔鏡疝修補術聯(lián)合胃底折疊術治療的食管裂孔疝患者53例，其中男23例，女30例，平均年齡(57.6±7.3)歲，Ⅰ型疝(滑動型)21 例，Ⅱ型疝(裂孔旁疝)10 例，Ⅲ型疝(混合型)例13例，Ⅳ型(巨大型)9 例。本研究得到了醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。患者均簽署了知情同意書。

1.3 手術方法

(1)體位：仰臥位，右側(cè)抬高30°，頭高腳低，雙腿分開外展，“大”字形，術者位于病人兩腿之間；(2)置入腹腔鏡：于臍上穿刺置入10 mm 套管針(Trocar)，建立氣腹并作為腹腔鏡觀察孔，探查腹腔及食管裂孔大小，在腹腔鏡明視下，再做套管針穿刺，分別置入超聲刀、抓鉗、分離鉗等；(3)食管裂孔疝修補：超聲刀分離肝胃韌帶，沿食管周圍向后方游離兩側(cè)膈肌腳，分離賁門后壁疏松組織，游離賁門后壁，將食管下拉，距食管裂孔5 cm，于食管后方將兩側(cè)膈肌腳縫合，縮小食管裂孔，保留裂開上下徑2 cm，避免局部縫合過緊，應用食管裂孔疝專用補片覆蓋在修補后的兩側(cè)膈肌腳上方，以釘合器固定補片，釘合于雙側(cè)膈肌腳及膈肌上，固定間距1.0 cm；(4)胃底折疊：修補固定后牽拉胃底從食管后方繞過，完成胃底折疊術(Nissen法、Toupet法或Dor法)發(fā)揮抗反流作用。觀察無活動性出血及損傷，溫生理鹽水沖洗腹腔，放置引流管。

1.4 觀察指標

分別整理患者的以下指標和數(shù)據(jù)：手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況(胃食管穿孔、氣胸、吞咽困難、復發(fā))等患者資料。

2 結(jié)果

53例手術順利完成，手術時間(121.6±17.5) min，術中出血量(51.7±6.7) mL，術后住院時間(4.3±1.6) d，無胃食管穿孔、氣胸等并發(fā)癥，術后3例出現(xiàn)吞咽困難(Nissen法2例，Toupet法1例)，53例隨訪時間為24個月，隨訪率100%，49例患者臨床癥狀完全消失，4 例偶伴有反酸、燒心(Dor法2例，Toupet法2例)，無復發(fā)病例。

3 討論

3.1 3D腹腔鏡食管裂孔疝修補術聯(lián)合胃底折疊術的可行性

腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短、高清放大視野等優(yōu)點，利于在小空間下開展手術，達到疝復位、裂孔重建及抗反流的目的，逐漸成為治療食管裂孔疝的“金標準”[1-2]。目前歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會[3]認為治療胃食管反流病的外科方法中，腹腔鏡食管裂孔疝修補及胃底折疊手術是最重要、最成功的方法。本研究中，53例治療后有49例癥狀完全消失，4例癥狀得到部分改善，無手術治療無效病例，無復發(fā)病例，可見腹腔鏡手術治療食管裂孔疝，可取得較好效果。

3.2 3D腹腔鏡食管裂孔疝修補術聯(lián)合胃底折疊術的優(yōu)勢

傳統(tǒng)的2D 腹腔鏡輸出的圖像是二維平面圖像，術者通過積累的經(jīng)驗，平手感游離結(jié)構(gòu)組織，容易導致食管損傷及出血。3D腹腔鏡的高清三維立體視覺使術野更加接近真實，加強了手術者對術野深度的感知，利于組織的抓取、解剖、分離、止血、縫扎，降低了手術難度，提高了手術的精確性與安全性[4]。在2D腹腔鏡視野下，食管周圍狹窄的操作空間使鏡頭容易因霧氣影響而模糊，需要扶鏡手反復拉伸或擦拭鏡頭，延長了手術時間，而在3D腹腔鏡視野下，立體感和縱深視野的強化可以避免鏡頭過近，減少了擦拭鏡頭的次數(shù)，術者能夠流暢地進行手術。游離食管的側(cè)壁和后壁沿著食管的“外科平面”進行，部分患者食管周圍粘連嚴重，傳統(tǒng)2D腹腔鏡，只能通過顯示器觀察食管間隙組織平面圖，憑經(jīng)驗與手感游離食管周圍間隙，容易損傷食管和迷走神經(jīng)。3D腹腔鏡高清三維立體視野對間隙的辨認更加清晰，立體的神經(jīng)纖維束在結(jié)締組織中異常突出，術者操作過程中容易對神經(jīng)進行保護，顯著降低神經(jīng)誤損傷的風險。

3.3 3D腹腔鏡食管裂孔疝修補術聯(lián)合胃底折疊術的體會

(1)術前進行食管測壓和24 h pH 監(jiān)測：食管測壓能夠反映食管的運動功能及食管下端括約肌壓力的變化情況。食管24 h pH 監(jiān)測是量化食管酸反流的金標準，能客觀的判斷患者的反流情況。參考食管測壓與24 h pH 監(jiān)測，可提示術者行全包繞或部分包繞術。胃底折疊包括Nissen 360°胃底折疊術即胃底對食管的360°全包繞；Toupet法即胃底對食管側(cè)后方的270°包繞；Dor法：將胃底縫至右側(cè)膈肌腳同定2～3針，左側(cè)與左膈肌腳固定1～2針。我們建議對于年齡<65歲，術前為重度胃食管反流且食管測壓顯示運動功能良好者行Nissen胃底折疊術；中度胃食管反流或食管運動功能欠協(xié)調(diào)者行Toupet胃底折疊術；對于年齡>65歲或術前為輕度胃食管反流或食管運動功能差者行Dor胃底折疊術；對于全身情況稍差而又無明顯胃-食管反流癥狀者僅行裂孔疝修補術。本研究中行Nissen 胃底折疊術17例，Toupet 24例，Dor 12 例，Nissen法2例出現(xiàn)吞咽困難，1例1月后自行緩解，另1例術后3個月仍有吞咽困難，行胃鏡下擴張治療后癥狀緩解，Toupet法1例術后出現(xiàn)吞咽困難，1個月后自行緩解，起到了很好的抗反流效果。臨床工作中應當針對每例患者的具體特點選擇適合的術式。

(2)充分游離胃周組織，保證在無張力的狀態(tài)下包繞食管，如果胃周的固定組織游離不充分，其包繞的張力可能會過大，當進食時延展性不好，容易造成術后頑固性的食管梗阻，或縫合線撕脫導致復發(fā)。

(3)補片的使用可考慮膈肌腳的解剖結(jié)構(gòu)和疝環(huán)面積，當食管裂孔疝環(huán)面積≥ 4 cm2，膈肌腳肌肉菲薄、膈肌腳縫合后張力較高，使用補片效果較好，當裂孔疝環(huán)面積≤ 4 cm2時，膈肌腳肌束厚實、粗大，可單純修補[5-6]。本文中53例患者，38例使用補片，15例未用補片，未用補片患者疝環(huán)面積<4 cm，且膈肌腳肌束厚實、粗大，所有患者術后隨訪2年未見復發(fā)。在應用補片時，注意：(1)補片對食管的包繞不宜過緊，禁止補片對食管行環(huán)周包繞，應保證食物在食管內(nèi)自由通過[7]；(2)補片縫合固定要牢靠，補片邊緣超過疝環(huán)邊緣至少2 cm，釘合間距一般在5 mm左右；(3)食管和胃底應與膈肌腳充分固定，避免食管上下滑動摩擦補片；(4)補片不要直接與食管接觸，應間隔已折疊的胃底。

綜上所述，3D腹腔鏡食管裂孔疝修補術聯(lián)合胃底折疊術對患者創(chuàng)傷小，可有效緩解食管裂孔疝及胃食管反流癥狀。

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