右美托咪定聯合帕瑞昔布鈉對老年頸椎間盤突出癥患者術后應激及認知功能的影響

楊偉偉，王楠，田明

(西安市第九醫院麻醉科，陜西 西安 710054)

老年頸椎間盤突出癥患者術后，由手術、麻醉、疼痛等引起的應激和炎性反應，是術后認知功能障礙(POCD)的重要影響因素[1]。有報道右美托咪定(DEX)不僅具有鎮靜、鎮痛作用，尚有抗炎、抗應激、神經保護作用，能夠改善術后認知功能[2]。帕瑞昔布(PAX)是高選擇性COX-2抑制劑，能夠抑制術后痛覺過敏，減少術后炎癥和應激[3]。本研究旨在觀察DEX聯合PAX對老年頸椎間盤突出癥患者術后應激和認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取西安市第九醫院2016年1月至2017年1月擇期行前路頸椎手術患者60例，年齡66～83歲，ASA I或Ⅱ級。排除標準：嚴重心血管疾病，神經系統疾病，消化系統疾病，凝血功能障礙，嚴重的視覺或聽覺功能障礙，糖尿病患者，近期(2個月)服用鎮痛藥、鎮靜藥、抗抑郁藥患者，不能完成配合調查患者。按隨機數字表法分為3組，每組20例：對照組(C組)、DEX(D組)、DEX+PAX(DP組)。本研究經醫院倫理委員會批準，并與近親屬或患者本人簽署知情同意書。

1.2 研究方法

患者入室后建立靜脈通路，監測有創動脈血壓、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)和呼氣末二氧化碳分壓( PETCO2)。麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.04 mg·kg-1、依托咪酯0.3 mg·kg-1、舒芬太尼0.4 μg·kg-1、羅庫溴銨0.8 mg·kg-1。氣管插管后機械通氣，潮氣量6～8 mL·kg-1，頻率12～14次/分，維持PETCO235～45 mmHg。麻醉維持：靜脈輸入丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，吸入七氟醚1%～2%，維持術中腦電雙頻指數(BIS)值在45～55，維持血壓和心率浮動在20%。D組靜脈輸入DEX(江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：20160802)，在麻醉誘導前給予負荷劑量0.2 μg·kg-1，輸入時間10 min，維持劑量0.2 μg·kg-1·h-1，手術結束前30 min停止；DP組靜脈輸入DEX(同上)，分別于手術開始前和結束前靜脈注射PAX(美國輝瑞公司，批號：M10269)20 mg，C組只給與等量生理鹽水。患者清醒拔出氣管導管后，接入靜脈自控鎮痛泵(舒芬太尼150 g，阿扎司瓊10 mg，容量100 mL，輸入速度1.5 mL·h-1，按壓給藥量2 mL，鎖定時間15 min，負荷量3 mL)。

1.3 觀察指標

記錄手術時間、麻醉時間、拔管時間、術中瑞芬太尼用量。采用視覺模擬評分法(VAS)評估術后1、4、12、24 h疼痛評分(0分為無痛，10分為最痛)。記錄術后24 h內惡心嘔吐、寒戰、心動過緩和舒芬太尼用量。評估術前1 d(T0)、術后4 h(T1)、1 d(T2)、2 d(T3)、3 d(T4)簡易精神狀態量表(MMSE)評分(27～30分，正常；≤24分，認知功能障礙)，在T0～T4時點采集外周靜脈血標本，測定血糖(Glu)、C-反應蛋白(CRP)濃度。術后不能配合進行評分的患者排除研究范疇。所有數據由未參與麻醉過程的醫師收集完成。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料和手術相關因素比較

3組患者年齡、體質量、身高、麻醉時間、手術時間、拔管時間、瑞芬太尼用量差異無統計學意義(P>0.05)。C組2例、D組1例、DP組1例患者因不配合退出研究，見表1。

2.2 VAS評分比較

在術后1 ～12 h各時點，D組VAS評分明顯低于C組(P<0.05)，DP組VAS評分明顯低于D組(P<0.05)，見表2。

2.3 不良反應和舒芬太尼用量比較

DP組和D組惡心嘔吐發生率明顯低于C組(P<0.05)；在24 h內，D組舒芬太尼用量明顯少于C組(P<0.05)，DP組舒芬太尼用量明顯少于D組(P<0.05)，見表3。

2.4 葡萄糖和C-反應蛋白水平比較

在T1～T4時，3組患者Glu和CRP明顯升高(P<0.05)，D組在不同時點Glu和CRP明顯低于C組(P<0.05)，DP組在不同時點Glu和CRP明顯低于D組(P<0.05)，見表4。

表1 患者一般資料和手術相關因素比較

表2 三組患者不同時點VAS評分比較/(分,

注：與C組比較，aP<0.05；與D組比較，bP<0.05。

2.5 MMSE評分比較

與術前比較，三組患者術后MMSE評分均不同程度下降。在T1～T4時，D組MMSE評分明顯高于C組(P<0.05)，DP組MMSE評分明顯高于D組(P<0.05)，見表5。

3 討論

POCD是術后出現的以認知、意志、行為改變和記憶缺失等為主要表現的大腦功能紊亂綜合征。研究提示，患者高齡(>65歲)，麻醉/手術時間過長，術中缺氧/缺血，術后劇烈疼痛，及引發的炎癥和應激等是POCD的影響因素[4]。在手術治療的老年頸椎間盤突出癥患者，因術中頭過仰體位、牽拉、壓迫止血等，有導致術中腦供血/供氧不足的可能性。控制不良的術后疼痛會加劇患者應激和炎性反應，促使了POCD的發生，甚至引起老年癡呆[5]。近來，預防老年患者POCD已成為臨床關注重點。

表3 三組患者不良反應和舒芬太尼用量

注：與C組比較，aP<0.05；與D組比較，bP<0.05。

表4 三組患者葡萄糖和C-反應蛋白水平比較

注：與C組比較，aP<0.05；與D組比較，bP<0.05。

表5 三組患者不同時點MMSE評分比較/(分,

注：與C組比較，aP<0.05；與D組比較，bP<0.05。

藥物預防POCD的效果及作用機制尚未明確，但研究提示DEX可能有一定預防作用[6]，且不同劑量效果不同。術中輸注DEX(0.5 g·kg-1負荷劑量，0.5 g·kg-1·h-1維持量)能夠減少老年全麻患者丙泊酚和瑞芬太尼用量，提升MMSE評分，減少POCD[7]；大劑量DEX(0.6 μg·kg-1負荷劑量，0.4 μg·kg-1·h-1維持量)對高齡髖關節置換術后譫妄的預防效果好于低劑量組[8](0.2 μg·kg-1負荷劑量，0.2 μg·kg-1·h-1維持量)，但大劑量DEX顯著延遲術后蘇醒，且易發生心動過緩。為了避免大劑量DEX帶來的相關副作用，縮短蘇醒時間，提高蘇醒質量，結合文獻報道，全麻誘導前靜脈注射PAX 40 mg能夠改善老年腹腔鏡手術患者術后認知功能，提升術后MMSE評分[3]，所以，本研究選擇小劑量DEX復合PAX預防性鎮痛方法，結果顯示，聯合用藥組在觀察時間點內的疼痛評分更低，MMSE評分高于D組和C組，改善術后認知功能的效果與大劑量DEX相當，同時，不影響蘇醒質量，表明了本研究的有效性和實用性。

術后認知功能障礙的發生機制尚未完全闡明。但應激和炎性反應對術后認知功能產生傷害作用[9]。在應激和炎癥下，機體過度生成的細胞因子、炎癥介質等，可能干擾大腦海馬等與認知功能相關的區域，甚至可能誘發細胞凋亡，產生不可逆損害[10]。血漿葡萄糖測定容易且成本低，是反映應激的可靠指標。C-反應蛋白是反映炎癥和損傷的指標，可靠性和靈敏性較好。所以本研究選擇葡萄糖和C-反應蛋白作為監測應激和炎癥的指標。結果顯示，DP組葡萄糖和C-反應蛋白水平明顯低于C組和D組，表明對應激和炎癥發揮了協同性抑制作用。DP組術后疼痛評分更低，可能與DEX與PAX能夠抑制瑞芬太尼誘發的術后痛覺過敏[11]，減少手術和創傷等引起的傷害性信號向中樞的傳遞，從而減弱中樞痛覺[12]。同時，減少了術后舒芬太尼用量，降低了阿片相關的副作用，有助于促進術后認知功能恢復。

綜上所述，在老年頸椎間盤突出癥手術患者，術中聯合應用小劑量DEX和PAX，能夠抑制術后炎癥和應激，預防術后認知功能障礙。但是，本研究樣本量偏小，仍需進一步的觀察和研究，以便為臨床提供更可靠的研究結論。

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