十二指腸鏡聯合腹腔鏡治療膽囊結石并肝外膽管結石術后膽總管結石復發的高危因素分析

劉洪鋒

(南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院普外三科，河南 南陽 473000)

內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy,EST)目前廣泛應用于膽胰疾病的治療，在膽胰疾病的微創治療中占有重要的地位，其有效性已得到國內外學者的一致肯定。但EST破壞了Oddi括約肌，存在著結石復發、穿孔、誘發急性胰腺炎及逆行性膽道感染等并發癥。如何減少EST術后膽總管結石復發日益受到專家學者的重視[1]。本研究探討膽總管結石復發相關高危因素，針對這些危險因素采取積極的預防措施，最大限度降低結石的復發率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院2013年1月至2015年1月收治的140例膽囊結石并肝外膽管結石患者作為研究對象，所有患者均采用十二指腸鏡聯合腹腔鏡進行微創手術治療。隨訪18個月，將其中20例膽總管結石復發患者作為復發組，其中男8例，女12例，年齡45～85歲，平均年齡(68.3±6.2)歲；平均病程(6.2±1.1)月；膽總管結石家族史7例，有肝炎病史6例；將其中120例未復發患者作為未復發組，其中男51例，女69例，年齡48～82歲，平均年齡(69.7±5.1)歲；平均病程(5.6±1.5)月；膽總管結石家族史21例，有肝炎病史23例；兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。入選及排除標準：(1)入選患者術前均經B超、CT、MRI或磁共振胰膽管造影術(MRCP)檢查明確診斷；(2)既往無腹部手術史；(3)肝外膽管最大結石直徑<20 mm；(4)排除膽囊急性發作、合并肝內膽管結石者、膽道腫瘤、Mirrizi綜合征及合并妊娠等；(5)心肺肝腎凝血功能嚴重不全者；(6)無手術及麻醉禁忌證。本研究獲醫院倫理委員會批準，所有患者術前均簽訂手術治療知情同意書。隨訪截止日期為2016年6月。

1.2 方法

手術分兩步，首先進行十二指腸鏡進行取石，術前準備包括禁食6～8 h，術前談話簽字、碘過敏試驗、建立靜脈通路；術前15 min常規進行心電監護、氧氣吸入，采用局部咽喉部麻醉，并給予肌肉注射哌替啶注射液50 mg。靜脈推注地西泮注射液10 mg、654-2注射液10 mg。操作在放射科透視下完成，事先將器械設備準備到位(包括電子十二指腸內窺鏡及主機、醫學影像圖文管理系統及高頻電燒裝置等)；患者取俯臥位，面部朝向術者，十二指腸鏡自口腔進入，依次觀察食管胃十二指腸有無潰瘍及占位病變，于十二指腸第二部觀察十二指腸乳頭情況，自十二指腸鏡的工作通道置入十二指腸乳頭切開刀，透視下進行乳突插管，提示插管成功后進行造影，觀察肝內外膽管結石情況，根據具體情況采用不同治理措施。如肝外膽管結石直徑在10 mm以下，自工作通道伸入乳頭柱狀氣囊導管進行充分乳頭擴張，用取石網藍進行取石。通常取石遵循先小后大、先下后上的原則；如肝外膽管結石直徑在10 mm以上，需要進行內鏡乳頭括約肌切開(EST)取石；在十二指腸乳頭11～12點方向，沿膽管軸線方向“拉鏈式”快速切開。切口的長度參照乳頭切開標準《ERCP基本技術與臨床應用》指南，需要根據膽管壺腹段的長短及結石大小決定，一般切開8～10 mm；釆用氣囊取石、網籃取石及碎石網籃碎石等方法進行取石操作。取石完成后常規進行球囊封堵造影證實已取凈結石。術畢常規放置鼻膽管引流。術后1～3 d動態觀察血尿淀粉酶，若淀粉酶正常，鼻膽管可以考慮拔除。ERCP術后1周內常規實施腹腔鏡膽囊切除術。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩鏡聯合治療后膽總管結石復發的單因素分析

復發組和未復發組按性別、年齡、膽總管結石的數量、膽總管結石家族史、膽總管直徑、肝炎病史、高膽固醇血癥、乳頭旁憩室、合并膽管炎、十二指腸乳頭切開長度、術后鼻膽管留置時間、是否碎石、體質量指數、術后膽道積氣、膽總管結石直徑、病程等指標進行比較，其中膽總管結石的數量、膽總管直徑、高膽固醇血癥、乳頭旁憩室、合并膽管炎、體質量指數、術后膽道積氣、膽總管結石直徑，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩鏡聯合治療后膽總管結石復發的單因素分析

2.2 兩鏡聯合治療后膽總管結石復發的多因素分析

將單因素分析有統計學意義的膽總管結石的數量、膽總管直徑、高膽固醇血癥、乳頭旁憩室、合并膽管炎、體重指數、術后膽道積氣、膽總管結石直徑等指標進行多因素非條件的logistic回歸分析，結果顯示膽總管結石的數量、膽總管直徑、乳頭旁憩室、合并膽管炎及術后膽道積氣是術后膽總管結石復發的獨立危險因素(表2)。

3 討論

膽石病是普外科常見病和多發病，包括發生在膽囊和膽管內的結石。近年來，隨著生活水平的提高及飲食結構的改變，其發病率呈逐年增加趨勢。對于膽囊結石合并肝外膽管結石的治療主要有兩種方法，傳統的開放手術和微創手術，傳統的手術治療不需要特殊的器械，在基層醫院展開比較廣泛。但隨著技術的進步及內鏡器械設備的不斷改進，微創治療膽石病優勢逐步顯現，也得到患者的認可[2-3]。目前常用微創治療方法包括腹腔鏡與膽道鏡聯合取石、十二指腸鏡與腹腔鏡聯合取石及十二指腸鏡、腹腔鏡和膽道鏡“三鏡”聯合取石。每種治療方法均有其優缺點及適應證，需要結合患者不同病情選擇最佳方案。

本研究采用十二指腸鏡與腹腔鏡聯合取石治療膽囊結石和肝外膽管結石獲得滿意療效，其優勢在于不需要放置T管，病人易于接受；術后恢復快；對腹腔內臟器官干擾小；切口感染液化概率小；但存在膽囊結石脫落入膽總管的危險。本研究隨訪18月，其術后結石復發率約14%，與相關報道一致[4-5]。

影響膽總管術后結石復發的因素很多。目前普遍的觀點認為[6-7]，EST術后十二指腸與膽道屏障作用被打破，膽總管的內壓也隨之下降，當十二指腸內壓力增高時，腸內的氣體及消化液進入膽道，進入膽道的氣體可以影響到膽汁的排泄，腸道菌群很容易在膽道內定植，被認為是引起結石復發的重要因素。合并十二指腸乳頭周圍憩室患者也是重要影響因素[8]。憩室內食物殘渣物容易潴留,導致細菌滋生。而憩室及其周圍組織炎癥刺激不僅影響膽汁的正常排泄，而且不同程度影響乳頭括約肌的正常功能，使得膽汁在膽管內滯留時間延長,膽汁濃縮，從而誘發結石的形成。另外，膽管結石術后膽管往往處于病理性擴張狀態，擴張的膽管增加了膽汁在膽管內的潴留促使結石復發。還有研究者認為，術前肝外膽管結石的數量越多越容易引起結石復發。結石數量越多預示著患者膽汁代謝異常，當膽汁中某些成分達到“過飽和”時，膽汁析出大量的膽石微粒，這些微粒沉積后即形成結石[9]。

本研究結果顯示，膽總管結石的數量、膽總管直徑、乳頭旁憩室、合并膽管炎及術后膽道積氣是術后膽總管結石復發的獨立危險因素。與相關研究結果[7]一致。根據本研究結果并結合國內外相關研究成果[10-11]，以下措施可預防或減少膽總管結石的復發，我們的體會是：首先，為避免膽囊結石脫落至膽總管，十二指腸鏡后盡早實施腹腔鏡膽囊切除術，我們通常在1周內實施。其次，術后常規放置鼻膽管并進行鼻膽管沖洗，不僅可以避免膽汁淤積、膽道感染的發生，而且也可避免膽泥樣結石和微小結石的殘留。再次，針對高危因素患者，術后密切隨訪，有助于早發現早治療。最后，術后患者常規給予口服利膽藥物(如膽寧片)，對預防結石的形成可能有一定的作用。

總之，十二指腸鏡聯合腹腔鏡治療膽囊結石合并肝外膽管結石是一種安全、有效的微創治療方法。探討術后膽總管結石復發的相關危險因素，采取積極有效的預防措施，最大限度降低術后結石的復發率。對于存在以上危險因素的患者，術后需要定期復查，早發現、早治療，有助于降低治療難度及避免嚴重并發癥的發生。

表2 兩鏡聯合治療后膽總管結石復發的多因素非條件logistic回歸分析

[1] MU H，GAO J，KONG Q，et al.Prognostic factors and postoperative recurrence of calculus following small-incision sphincterotomy with papillary balloon dilation for the treatment of intractable choledocholithiasis：A 72-month follow-up study[J].Dig Dis Sci，2015，60(7)：2144-2149.

[2] 皮勇，尚紅玲，王宏博.比較EST與開腹取石對膽總管結石患者機體炎癥反應和免疫功能的影響[J].安徽醫藥，2015，19(2)：300-303.

[3] 李仁寶，尹志強.經內鏡逆行性胰膽管造影術對膽胰疾病的診治效果研究[J].安徽醫藥，2015，19(3)：545-547.

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[5] 賴曉偉.膽總管結石內鏡治療復發的危險因素分析[D].上海：上海第二軍醫大學，2015.

[6] 王子愷，楊云生，孫剛.應重視膽總管結石EST術后遠期并發癥的防治[J].中華醫學雜志，2014(40)：3124-3126.

[7] UCHIDA N，HAMAYA S，TATSUTA M，et al.Extracorporeal abdominal massage may help prevent recurrent bile duct stones after endoscopic sphincterotomy[J].Endosc Int Open，2016，4(8)：E870-E873.

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[11] NAVANEETHAN U，KONJETI R，LOURDUSAMY V，et al.Precut sphincterotomy：efficacy for ductal access and the risk of adverse events[J].Gastrointest Endosc，2015，81(4)：924-931.