完全無管化與部分無管化經皮腎鏡取石術適應證的探討

翟玉章，孫峰，孫新成，頡亮，許衍超，馬凰斌，史慶路

(滄州市人民醫院泌尿外科，河北 滄州 061000)

經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已無可爭議的成為治療上尿路結石的重要手段，傳統的PCNL需留置腎造瘺管及輸尿管內雙J管，無疑增加了手術時間和患者的痛苦[1]。部分無管化(不留置腎造瘺管，僅留置雙J管)PCNL是對傳統PCNL的改進，可顯著縮短手術、住院時間，減輕患者痛苦，已在國內廣泛開展[2]。為了克服輸尿管內留置雙J管所引起的膀胱刺激等并發癥，不需留置雙J管的完全無管化PCNL被提出。本研究通過對102例采用無管化PCNL治療腎臟及上段輸尿管結石適應證的探討，評價無管化PCNL的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取滄州市人民醫院2010年8月—2013年6月接受PCNL治療患者122例，排除術中出血量嚴重需要輸血患者2例、明顯結石殘留需要二次取石患者4例、重度腎積水患者2例、腎實質厚度<5 mm患者1例、腎盂穿刺液膿性患者3例、合并輸尿管狹窄患者3例、腎盂輸尿管連接處狹窄患者3例、集合系統嚴重穿孔患者2例，共102例患者做為研究對象，按照隨機數字表法分為完全無管化PCNL組和部分無管化PCNL組，各51例。其中完全無管化PCNL組男40例，女11例，平均年齡(42.93±9.44)歲，平均體質量(66.93±11.82) kg；部分無管化PCNL組男38例，女13例，平均年齡(43.28±8.76)歲，平均體質量(67.24±12.19) kg。尊重患者知情同意權，均簽訂知情通知書，自愿參加本研究，并報請本院倫理委員會批準。兩組在性別、年齡、體質量、病情等一般資料上比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1術前準備 患者術前均行血常規、尿常規、腎功能檢查。血象高或尿常規示泌尿系感染者，給予抗感染治療，感染徹底控制后方可手術，所有患者術前均預防使用抗生素。肌酐>300 μmol·L-1者，先行腎穿刺造瘺，待肌酐恢復正常后手術。所有患者均行泌尿系彩超、尿路平片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVP)、 CT等檢查，對于IVP檢查患側腎臟、輸尿管顯影不滿意者行逆行腎盂造影檢查。

1.2.2手術方法 所有患者均采用全麻，首先截石位，膀胱鏡下逆行置F6輸尿管導管至患側腎盂，接生理鹽水滴注造成人工腎積水。改俯臥位，在B超引導下，經第11肋間或12肋下，G18套管針穿刺入目標腎盞，穿刺成功后，置入F3金屬導絲，切開皮膚約1 cm，采用筋膜擴張器，自F8始，逐漸擴張至F18，注意同深度擴張，保留Peel-away鞘。此時，根據術前影像學檢查，對于≤1.5 cm單發結石患者，通過Peel-away鞘置入F8.0～F9.8輸尿管硬鏡，采用鈥激光碎石。對于結石體積較大、多發結石患者，為了提高隨時效率、縮短手術時間，將金屬同軸擴張器沿導絲置入Peel-away鞘，撤Peel-away鞘，逐漸擴張皮腎通道至F30，置入腎鏡外鞘，采用第四代EMS氣壓彈道聯合超聲波碎石機碎石。術畢，腎鏡或輸尿管鏡觀察有無集合系統或輸尿管黏膜損傷，行B超檢查以明確有無結石殘留。重度腎積水患者腎皮質較薄，拔除腎鏡鞘后腎皮質難以回縮，如果不進行引流容易出現尿外滲，因此重度腎積水在本研究中為無管化禁忌證。同時滿足以下條件者可不放置腎造瘺管：(1)穿刺引流液非膿性液體；(2)穿刺通道建立順利，單通道取石；(3)術中無明顯集合系統、輸尿管損傷；(4)無活動性出血(術畢停止沖洗引流液色清或淡紅色)；(5)術畢B超示無殘石或殘石較小無需Ⅱ期取石者；(6)手術時間<60 min。完全無管化組除滿足以上條件外，附加條件為：排除輸尿管遠端梗阻、狹窄及輸尿管結石刺激輸尿管肉芽生成。所有患者術后第2天行床旁B超檢查，觀察腎周有無血腫、積液。所有患者術后均行尿常規檢查，如有異常，行尿培養并及時使用抗生素。尿液色清且傷口無尿液滲漏者，術后3～4 d拔除尿管，出院。尿管引流液持續偏紅者，密切監測并用止血藥。出院前常規復查腹部平片，明確雙J管是否在位良好，是否有結石殘留。部分無管化組患者術后4周，門診膀胱鏡下拔除雙J管。

表1 兩組患者一般情況及結石情況比較

1.3 統計學方法

2 結果

本研究中102例患者均為I期碎石。完全無管化組與部分無管化組均有5例患者出現結石殘留，但結石體積均較小，僅需體外沖擊波(ESWL)碎石即可。

2.1 兩組臨床治療效果比較

完全無管化組平均手術時間明顯少于部分無管化組，差異有統計學意義(P<0.05)；而血紅蛋白下降值、腎周積液平均天數、尿外滲平均天數、結石清除率、微通道采取、住院時間等臨床參數與部分無管化組比較，均差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2 兩組術后并發癥比較

部分無管化組持續性高熱(超過38.5 ℃)11例，膀胱持續性刺激9例，完全無管化組無以上并發癥。完全無管化組1例患者術后持續性腎絞痛，給予止痛藥物靜點仍不緩解，于膀胱鏡下置入雙J管后，疼痛緩解，兩組術后并發癥合計比較，完全無管化組明顯低于部分無管化組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發癥比較/例

3 討論

傳統的PCNL術畢需留置腎造瘺管及雙J管，其作用為(1)堵塞皮腎通道止血；(2)引流腎臟尿液或積血；(3)為再次手術清理殘石保留通道。但保留腎造瘺管、雙J管在增加手術費用的同時，也帶來術后疼痛、發熱等并發癥[3]。隨著PCNL技術的不斷提高，腎造瘺管、雙J管的必要性受到質疑。無管化PCNL即是對傳統PCNL更加無創化的重要改進。自從Wickham等[4]于1984年首次提出無管化概念以來，國內外大量研究均證實了無管化PCNL在保持了與傳統PCNL相同療效的同時，具有感染發生率低、費用低、術后護理簡便的優點。但大多數無管化PCNL僅為部分無管化(取消了腎造瘺管，保留輸尿管內雙J管)，關于完全無管化PCNL的研究偏少且學者對其有效性和安全性存在爭議[5-6]。

Crook等[7]對100例經過選擇的患者實施完全無管化PCNL術，未出現輸尿管梗阻、腎周積液等并發癥。Aghamir等[8]通過安全的實施完全無管化PCNL，對其安全性也表示認可。而反對完全無管化的學者認為PCNL術后留置雙J管是必需的，Yoon等[9]即認為完全無管化PCNL術后較易發生血塊堵塞輸尿管引起腎絞痛等并發癥。Desai等[10]基于對動物模型的研究，認為輸尿管支架管可引起輸尿管梗阻和腎盂壓力增高，腎臟最好的引流途徑是正常蠕動的輸尿管。本研究中，完全無管化組與部分無管化組對腎臟、上段輸尿管結石治愈率相近，術后嚴重出血、尿瘺、腎絞痛發生率均較低，也證實了完全無管化PCNL的有效性、安全性。本研究中，完全無管化組手術時間明顯低于部分無管化組，差異有統計學意義(P<0.05)，而其他術后臨床指標和部分無管化組比較，均差異無統計學意義(P>0.05)，說明完全無管化PCNL術不但具有和部分無管化手術相同的療效，還能夠明顯縮短手術時間。同時，完全無管化PCNL還可有效避免雙J管引起的膀胱痙攣、術后因尿液腎臟返流導致高熱等并發癥，也避免了術后雙J管上移、術后取出雙J管給患者及醫師帶來的麻煩。本研究中部分無管化組患者術后高熱多發生于拔除尿管后48 h以后，數例發生于出院當天，給予重新留置尿管后高熱均可獲得緩解，追問病史，多數患者訴有憋尿，因此考慮其與雙J管返流有關，這也印證了對于合適病例實施完全無管化PCNL更加安全的觀點。

表2 兩組治療效果比較

需要特別指出的是，無管化PCNL的實施必須建立在選擇合適病例的前提之上。較為公認的實施無管化PCNL的條件為：結石最大徑≤3 cm；排除尿路感染；排除腎盂輸尿管連接部狹窄因素；非鹿角結石；穿刺引流液非膿性；術中無明顯集合系統穿孔；B超或X光未發現明顯結石殘留；手術時間不超過1 h。正是基于對以上標準的理解，本研究中，兩組結石位置和結石類型比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療有效性比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明隨著PCNL技術的不斷成熟，無管化PCNL適應標準可適當放寬。和國內研究[11]認為鑄型結石、多通道取石患者亦可安全采用無管化PCNL的研究結果相似。有學者認為微通道取石(mPCNL)對腎臟創傷小，是無管化前提條件[12]。但mPCNL操作通道為18F，采用氣壓彈道、鈥激光碎石，相較30F通道、EMS碎石而言，碎石效率低、手術時間長，潛在增加了腎臟損傷風險。本研究中，兩組均有一定數量鑄型結石患者，微通道取石與30F通道腎鏡取石患者亦各占相當數量，最終療效均滿意。說明結石大小、皮腎通道直徑并不是限制無管化PCNL實施的必要條件。

綜上所述，符合無管化經皮腎鏡取石術適應證患者行完全無管化PCNL，具有和部分無管化PCNL相同的治療效果，且能更有效的避免術后并發癥，減輕患者痛苦，在嚴格掌握該術式的適應證的情況下，有條件的實施完全無管化PCNL是PCNL治療的趨勢。

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