不同手術方式治療高血壓腦出血的療效對比觀察

唐小虎，劉家傳，張星，張永明，黃振山，溫玉東，湯宏

(安徽醫科大學附屬解放軍臨床學院、中國人民解放軍第一零五醫院神經外科,安徽 合肥 230032)

高血壓腦出血(HICH)是神經外科常見急癥，最好發于基底節區，其次為丘腦、皮質下、腦室等部位，中老年人群常見，具有高發病率、高病死率、高致殘率等特點[1]。隨著對HICH病理生理機制的深入研究，目前認為早期手術清除血腫有助于減輕繼發性損害、改善神經功能[2]，然而手術方式的選擇一直存在爭議。本研究對采用三種不同手術方式治療的215例高血壓腦出血患者進行對比分析，探討大骨瓣開顱術、小骨瓣開顱術及神經導航輔助血腫抽吸術的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國人民解放軍第一零五醫院神經外科2011年1月—2017年1月收治，采用三種不同手術方式治療的215例高血壓腦出血患者，均符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的高血壓腦出血診斷標準[3]，發病前均有高血壓病史，發病后經頭顱CT證實腦出血，并排除頭部外傷、動脈瘤、動靜脈畸形、凝血功能障礙所致顱內出血。綜合評估后手術指征明確[4]，患者或近親屬簽署知情同意書，根據病情選擇手術方式，對出血量大、病情進展迅速、腦疝形成者選入大骨瓣組，中等出血量、位置較表淺、無明顯腦疝癥狀者選入小骨瓣組，病情較穩定、血腫位置較深、年老體弱或基礎疾病較多者選入導航組，三組患者性別、年齡、GCS評分、出血部位、出血量、既往史等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究得到了中國人民解放軍第一零五醫院醫學倫理委員會批準。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 手術方法

術前積極予以控制血壓、開放氣道、吸氧等處理，必要時予以機械輔助通氣，針對病情個性化選擇手術方式。大骨瓣開顱血腫清除術：根據血腫部位選擇骨瓣開顱，大小約9 cm×10 cm，避開腦功能區及血管區，若顱內壓較高，先切開非功能區硬腦膜顯露血腫，清除部分血腫后腦組織塌陷，待腦壓緩解后逐步探及至血腫腔，充分清除血腫，確切止血，根據情況去除骨瓣,一般不放置引流管。對血腫破入腦室者，于患側行腦室外引流。小骨瓣開顱血腫清除術：頭顱CT定位，作長約3～5 cm頭皮直切口，乳突撐開器撐開皮膚，顱骨鉆一孔，銑下大小約3 cm×3 cm骨瓣，切開硬膜，先穿刺血腫，沿穿刺竇道逐步分離腦組織至血腫腔，在顯微鏡鏡直視下清除血腫，仔細止血，小骨瓣復位固定，必要時放置引流管。神經導航輔助血腫抽吸術：術前完善薄層頭顱CT掃描，將數據導入Medtronic公司生產的StealthStation S7導航儀，完成掃描注冊，設計穿刺路徑及深度，于血腫體表位置切開皮膚，鉆孔一枚，在導航引導下將穿刺針導入血腫中心部位，緩慢間斷抽吸50%～70%血腫，沿穿刺竇道放置引流管，術后給予2～4萬U尿激酶混合5 mL生理鹽水血腫腔內注入，夾閉2 h開放，每天2次，動態復查頭顱CT，血腫消除大于80%或殘留血腫少于10 mL拔除引流管。

1.3 觀察指標及療效評價

1.3.1手術指標比較 比較三組的手術時間、術中失血量、住院時間、血腫殘余量、二次手術率。

1.3.2并發癥比較 比較三組患者住院期間肺部感染、消化道出血、電解質紊亂、再出血、顱內感染等發生率，多種并發癥者以首發癥狀為準，且只記1次。

1.3.3術后神經功能恢復比較 使用神經功能缺損評分(SSS)對三組術前、術后3個月的得分進行比較。

1.3.4近期及遠期預后比較 術后動態復查CT了解血腫排空、腦水腫等情況，術后3周使用格拉斯哥預后評分(GOS)評價近期療效，等級分為恢復良好(優)：恢復正常生活，但是有輕度缺陷；輕度殘疾(良)：殘疾，可獨立生活，在保護下工作；重度殘疾(中)：清醒，殘疾，日常生活需要照料；植物生存狀態(差)：僅有最基本的反應；死亡。術后6個月使用日常生活能力評分量表(ADL)評價遠期療效。ADL分級，Ⅰ級：完全恢復日常生活；Ⅱ級：部分恢復日常生活，或可以獨立進行家庭生活；Ⅲ級：家庭生活需要他人幫助，拄拐可行走；Ⅳ級：臥床不起，但意識清醒；Ⅴ級：植物生存狀態，其中Ⅰ～Ⅲ級為預后優良。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 復查CT結果

術后24 h內復查頭顱CT，三組患者血腫基本清除或大部清除，見圖1。

注：A1示大骨瓣術前；A2示大骨瓣術后；B1示小骨瓣術前；B2示小骨瓣術后；C1示導航輔助抽吸術前；C2示導航輔助抽吸術后。

圖1三組患者術前、術后頭顱CT對比情況

2.2 三組手術指標比較

三組的手術時間、術中失血量、住院時間相比，兩兩比較均差異有統計學意義(P<0.05)，導航組最優，且導航組血腫殘余量高于其他兩組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 三組并發癥發生情況

大骨瓣肺部感染高于其他兩組，與導航組相比差異有統計學意義(P<0.0167)，導航組再出血率高于其他兩組，且與大骨瓣組相比差異有統計學意義(P<0.0167)，見表3。

2.4 三組神經功能恢復情況比較

三組神經功能均有不同程度恢復，兩兩組間比較均差異有統計學意義(P<0.05)，導航組恢復最好，見表4。

2.5 術后3周近期預后比較

三組間有差異，導航組優良率高于其他兩組，且與大骨瓣組相比差異有統計學意義(P<0.0167)，導航組死亡率高于其他兩組，見表5。

2.6 術后6個月遠期預后比較

三組間療效差異有統計學意義(P<0.05)，其中導航組ⅠⅢ級優良率高于其他兩組，并與大骨瓣組相比差異有統計學意義(P<0.0167)，見表6。

3 討論

高血壓腦出血是高血壓最嚴重的并發癥，具有起病急、進展快、病死率及致殘率高等特點，其核心損傷機制包括原發性和繼發性損害[5]，目前對高血壓腦出血的治療主要減輕繼發性損害，因為出血造成的神經纖維斷裂不可恢復[6]。外科手術是目前較理想的治療方法，尤其在早期清除血腫，可有效緩解腦壓，改善神經功能。然而影響患者預后的因素是多方面的，單一手術方式并不能完全平衡所有利弊，術前準確評估病情，充分考慮每種手術的優缺點，綜合評估手術給患者帶來的利益/損害比，合理選擇手術方式尤為重要。

目前常用的手術方式主要有大骨瓣開顱血腫清除術、小骨瓣開顱血腫清除術及鉆孔血腫抽吸術。大骨瓣開顱血腫清除術是最經典術式，全身麻醉、創傷大、時間長、并發癥多是慎重選擇該術式的主要原因，本研究顯示，與小骨瓣組及導航組相比，大骨瓣組失血量最多，手術時間及住院時間最長。其突出的優點在于手術視野開闊，操作空間大，直視能徹底清除血腫及壞死組織，減壓迅速、充分，止血確切，是挽救危重患者的首選方法[7]。本研究中，大骨瓣組近期及遠期優良率較不及其它兩組，但近期死亡率較其他兩組低，可見大骨瓣開顱血腫清除術雖不能明顯改善患者預后，但對降低患者近期死亡率有積極意義，也間接說明高顱壓是危及患者生命的重要因素，手術不僅要清除血腫，還要兼顧術后顱內壓的變化。小骨瓣開顱血腫清除術是傳統開顱術的改良術式，屬微創技術范疇，其優點是經自然間隙進入，對腦組織牽拉輕，在顯微鏡直視下充分清除血腫，止血確切，術后腦組織水腫輕，術后回納骨瓣，規避了顱骨修補的二次損傷及并發癥風險，且避免去骨瓣減壓術后腦組織外溢造成的損害。本研究中，小骨瓣組患者近期及遠期優良率為65.08%、68.25%，并發癥相對較少，是比較理想的手術方案。對中等量血腫、無明顯中線移位、腦功能區血腫者較為適用[8]，近年來也有采用此方法治療腦疝患者的報道[9]，并認為可行性依據在于高血壓腦出血不同于外傷性腦出血，術后腦水腫相對較輕，吸除血腫腦壓可明顯降低。但視野小，清除較大血腫時易產生盲區，只依靠清除血腫減壓，對腦水腫明顯者減壓效果欠佳，必要時還需擴大骨瓣減壓。隨著神經導航技術的應用，有學者主張神經導航輔助血腫抽吸術[10]，與錐顱血腫穿刺引流、立體定向血腫穿刺引流術相比，巧妙應用了神經導航儀，將原本不可視靶點變為可視，避免盲目反復穿刺造成損害，特別對基底節區腦出血者，采用經額入路規可最大程度減小損傷。無需開顱，只鉆孔1枚，導航儀輔助下將穿刺針精確導入血腫腔，輔助尿激酶血腫液化引流處理，具有較高血腫清除率，操作簡便，手術時間短，失血量少，腦組織損傷小，有助于神經功能恢復。對病情穩定、中小量血腫、無明顯腦水腫者較為適宜，尤其適用于深在血腫、身體狀況差的老年患者。本研究顯示，近期及遠期預后均優于其他兩組，結合其優勢分析認為腦組織損傷程度是影響患者預后的因素，減少醫源性創傷可改善患者預后。但需注意，血腫抽吸具有時間依賴性，最佳手術時間窗為6～10 h[11]，發病時間過長者血腫回縮硬化，影響血腫清除，術前需完善薄層CT掃描，并將數據導入導航儀，準備時間較長，病情危重、進展迅速的患者不宜使用，該術式對設備要求高，在基層醫院難以開展。

表2 三組手術時間、術中失血量、住院時間情況、血腫殘余量、二次手術率對比

注：與大骨瓣組比，aP<0.05；與小骨瓣組比bP<0.05；與其他兩組比，cP<0.05。

表3 三組患者術后并發癥發生率比較/例(%)

注：與大骨瓣組比，aP<0.0167。

表4 三組患者手術前及術后3個月神經功能恢復情況對比

注：與大骨瓣組比，aP<0.05；與小骨瓣組比，bP<0.05。

表5 術后3周三組患者GOS評分比較/例(%)

注：與大骨瓣組比，aP<0.0167。

表6 術后6個月三組患者ADL分級比較/例(%)

注：與大骨瓣組比，aP<0.0167。

手術療效不僅僅依賴手術方式，手術時機、并發癥等也是影響患者預后的重要因素。發病后30 min內腦內血腫形成，6 h內血腫周圍腦組織水腫并壓迫神經組織，因此Mayer[12]提出超早期手術(<6 h)，認為盡早清除血腫可顯著改善預后，然而進一步的臨床研究證實其再出血率明顯增高，24 h后雖更有利于止血，有效防止再出血發生，但此時腦組織發生繼發性水腫、不可逆壞死，顱內壓進行性升高，等待病情中失去最佳手術時間，促進致死或致殘。因此更多學者傾向于6～24 h手術既可以避免再出血風險，又不影響患者預后[13]。對3組并發癥分析發現，三組肺部感染率均較高，其中大骨瓣組最高，其發生與麻醉、手術創傷、基礎疾病等因素相關，是腦出血患者死亡的獨立危險因素[14]，圍手術期應積極預防及治療。研究顯示術后再出血率在15%～21%，與手術方式、手術時機、凝血異常與否、高血壓分級等因素相關[15]，本研究中導航組發生率最高，非直視止血及應用尿激酶是導致再出血率升高的重要因素，是本組患者高死亡率的重要原因。值得注意，本研究并未采用多因素分析，不能完全排除其他相關因素對患者預后造成的影響。

綜上所述，手術方式的選擇應綜合患者年齡、身體狀況、出血部位、出血量、病情進展情況等因素，采用個體化治療才能使患者最大程度受益。在療效評價上需認識到生存率是近期及遠期預后的最基本保證，導航輔助血腫抽吸及小骨瓣開顱血腫清除術操作簡便，預后良好，但死亡率較高，顱內壓是影響生存率的重要因素，有條件的治療中心術后可放置有創持續顱內壓監測，為術后治療提供方向和更多選擇。此外，高血壓腦出血病理生理機制并不完全明朗，手術并不是唯一的治療方法，其治療應全面而綜合，住院管理及康復治療應予以重視。

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