血培養陽性報警時間對金黃色葡萄球菌血流感染患者預后的預測價值

蘇冬梅，黃燕，劉一，劉穎，張波

(1.中國人民解放軍空軍總醫院呼吸內科，北京 100142；2.合肥市第二人民醫院呼吸內科，安徽 合肥 230011)

金黃色葡萄球菌(SAU)是血流感染較為常見的致病菌，據中國耐藥監測網CHINET血培養監測顯示，金黃色葡萄球菌占7.2%，居第5位[1]。盡管目前針對SAU血流感染已有效的治療方法，但其發病率及病死率仍居高不下。關于SAU血流感染患者的臨床特征及預后方面的研究已多有報道，但評估細菌負荷對SAU血流患者預后的影響的研究仍較少，這種細菌負荷通常通過血培養陽性報警時間(TTP)的長短得以反映[2-3]。血培養陽性報警時間是將血液標本開始培養到儀器產生微生物生長報警信號所用的時間，有研究表明它可以預測SAU血流感染患者的預后[2,4-5]。由于地域差異及菌株流行趨勢的不同，TTP在SAU血流感染預后的診斷價值可能有差異。因此本研究旨在評估TTP與SAU血流感染患者預后的關系，為臨床合理用藥及早期防治提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧調查中國人民解放軍空軍總醫院2013年1月—2016年6月血培養分離出SAU感染的成年住院患者(年齡>16周歲)的資料，共確診SAU感染的患者63例，收集63例患者的臨床資料及TTP值。對于多次血培養陽性的患者僅選取首次陽性結果納入本研究。排除年齡≤16周歲、混合感染及抽取血培養時使用抗生素的患者。

1.2 細菌培養鑒定和藥物敏感實驗

患者外周靜脈采血10 mL，將采血后的血培養瓶立即送入微生物室，放入BACTEC FX自動化血培養儀上機培養，儀器報警后將血培養標本轉種培養18～24 h，后采用法國生物梅里埃公司 VITEK 2 Compact 全自動細菌分析儀進行病原菌鑒定與藥敏試驗。細菌分離培養按 《全國臨床檢驗操作規程》，藥敏實驗按美國國家和臨床實驗室標準化協會( CLSI) 推薦的瓊脂稀釋法測定最低抑菌濃度。藥敏結果參照CLSI2013標準判讀[6]。

1.3 方法

制定統一調查表，采用回顧性研究方法對確診SAU血流感染患者的臨床及微生物資料進行分析。從BACTEC FX自動化血培養儀連接的數據庫中查詢各菌株的TTP值。根據文獻的方法[5]，以最接近TTP中位數的整數為切點，分為低TTP組(TTP≤21 h)和高TTP組(TTP>21 h)，主要評價指標為兩組患者的感染來源、遷徙性感染灶、住院期間病死率。用ROC曲線描述TTP在預測感染來源、病死率的價值。并以院內死亡為結局，探究影響SAU血流感染預后的危險因素。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0進行統計學分析,正態分布資料比較采用兩樣本均數t檢驗，非正態分布的資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗,計數資料組間比較采用χ2檢驗。繪制受試者工作曲線(ROC曲線)，分析TTP在預測SAU血流感染患者住院期間病死率的價值。多因素分析采用logistic回歸分析，計算比值比(OR)及95%可信區間，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

血培養標本共分離出63株符合標準的SAU菌株，其中MRSA菌株34株，未發現對萬古霉素耐藥的菌株。63例患者的平均年齡為(59.86±21.41)歲，男性41例，醫院獲得性感染為48例，住院期間死亡23例(36.5%)。

2.2 TTP值與SAU血流感染患者的臨床特征關系

經正態性檢驗，TTP數據為非正態分布，范圍為(7.9～96 h)，中位時間為20.5 h，以接近TTP中位整數(21 h)為切點，分為高TTP組(TTP>21 h)31例、低TTP組(TTP≤21 h)32例。MRSA感染更易發生于高TTP組(P<0.05)，原發感染灶來源于呼吸道的發生率多見于高TTP組(P<0.05)，而導管相關性感染及皮膚軟組織感染兩組差異無統計學意義(P>0.05)。經驗性敏感抗生素治療的比較，低TTP組大于高TTP組(P<0.05)。 其他如年齡、性別等指標兩組差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3 TTP值與SAU血流感染患者預后的關系

住院期間病死率的比較，高TTP組大于低TTP組(P<0.05)。遷徙性感染灶的發生率比較，低TTP組大于高TTP組(P<0.05)。膿毒癥及休克兩組差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.4 SAU血流感染住院期間死亡的危險因素

以院內死亡為結局變量分為死亡組及存活組，單因素分析表明年齡≥65歲、CWI≥3分、MRSA感染、膿毒癥及休克、TTP>21 h是SAU血流感染患者死亡的危險因素(P<0.05)。多因素logistic回歸分析表明膿毒癥及休克(OR=6.53； 95%CI，1.48～28.71)、TTP> (OR=6.00 ；95%CI，1.29～27.92)是SAU血流感染患者死亡的獨立危險因素。見表2。

表1 高、低TTP組患者的臨床特征及預后

注：CWI表示Charlson合并癥評分；aP<0.05。

注：單因素分析aP<0.05，不充分抗生素治療指經驗性治療未用敏感抗生素。

2.5 ROC曲線分析

繪制ROC曲線結果表明，TTP>21.375 h是預測SAU血流感染患者住院期間死亡的最佳切點，此時曲線下面積(AUC)為0.713，靈敏度為69.6%，特異度為65.0%，準確度為中等(圖1)。TTP值對SAU血流感染患者的感染來源、膿毒癥及休克、發生遷徙性感染灶無診斷價值(P>0.05)。

3 討論

血培養是臨床微生物檢驗的重要項目，是診斷患者存在血流感染的金標準，對于不明原因發熱及發熱待查的患者也有重要的診斷意義。微生物在血培養瓶中生長代謝時產生二氧化碳，隨著二氧化碳的蓄積及時反饋到儀器，判定結果為陽性并發出報警信號，而時間的長短可能反應病情的嚴重程度，從而作為預后的預測因子。

本研究發現，MRSA感染多見于高TTP組，提示MRSA感染TTP值大于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)感染，與Lai 等[7]報道一致。同等培養條件下，MRSA菌株的倍增周期長于MSSA菌株[8-9]，考慮與微生物獲得耐藥性的適應性改變有關，從而使得耐藥菌的TTP值大于敏感菌。因此根據TTP值可以初步判斷SAU血流感染患者的菌株耐藥類型，從而為抗生素治療的調整提供依據。

圖1 ROC曲線分析

本研究中，高TTP組與SAU血流感染患者病情嚴重、院內死亡密切相關，且是患者死亡的獨立危險因素，對此國內外研究尚有爭議。國外有研究表明，低TTP(TTP<12 h或14 h)是SAU血流感染預后不良的危險因素[2,5]，而黃磊等[4]研究也表明低TTP(TTP<16 h)增加患者的死亡風險。但一項涉及684例SAU血流感染的多中心研究顯示，除了低TTP組外，TTP時間延長(TTP>48 h)與患者30 d病死率相關[10]。上述差異的產生除了考慮與菌株流行趨勢及入選病例的差異有關外，TTP值的延長可能與早期不易覺察的菌血癥密切相關，臨床易于忽視，經驗性抗生素的不合理使用及過早降階梯治療可能導致病死率的提高。此外，本研究區分高、低TTP分組的切點為21 h，高于文獻報道[5]。分析原因，本文中MRSA感染為34例(53.9%)，占SAU血流感染一半以上，且同等培養條件下，MRSA菌株生長速度慢，達到陽性報警時間相對較長，所以導致TTP分界切點增高。

血培養陽性報警時間受很多因素的影響，如接種菌量、血液容積、孵育條件、上機時間等[11]，但TTP作為SAU血流感染早期預警指標具有不可忽視的價值。臺灣地區研究[12]顯示，TTP值的縮短意味著MRSA感染治療效果欠佳，與預后不良有一定關系，但本研究也提示TTP值增高也與預后不良相關，因此需要動態監測TTP值，并結合臨床特征及炎性因子等指標為臨床治療提供依據，從而改善患者的預后。

本研究尚有不足之處，首先是回顧性研究，選擇偏倚不可避免；其次是研究的主要資料集中于近3年，樣本量有限，尚不能進一步分組，探究不同TTP分段對SAU血流感染的影響；再次，未對菌株表型進行測定，探測TTP與菌株表型的關系。因此，未來還有待于進一步擴大樣本量并進行多中心前瞻性研究，以提高TTP對SAU血流感染預后預測的精確度。

[1] 李光輝，朱德妹，汪復，等.2012年中國CHINET血培養臨床分離菌的分布及耐藥性[J].中國感染與化療雜志，2014，14(6):474-481.

[2] KHATIB R，RIEDERER K，SAEED S，et al.Time to positivity in Staphylococcus aureus bacteremia:possible correlation with the source and outcome of infection[J].Clin Infect Dis，2005，41(5):594-598.

[3] NORRIS CF，SMITH-WHITLEY K，MCGOWAN KL.Positive blood cultures in sickle cell disease:time to positivity and clinical outcome[J].J Pediatr Hematol Oncol，2003，25(5):390-395.

[4] 黃磊，孫立穎，嚴巖.血培養陽性報警時間預測金黃色葡萄球菌血流感染患者的臨床特征與預后[J].中華醫院感染學雜志，2013，23(20):5107-5109,5117.

[5] MARRA AR，EDMOND MB，FORBES BA，et al.Time to blood culture positivity as a predictor of clinical outcome of Staphylococcus aureus bloodstream infection[J].J Clin Microbiol，2006，44(4):1342-1346.

[6] M100-S23,Performance standards for antimicrobial susceptibility testing;twenty-third informational supplement[S].Wayne，PA:NCCLS，CLSI document，2013．

[7] LAI CC，WANG CY，LIU WL，et al.Time to blood culture positivity as a predictor of methicillin resistance in Staphylococcus aureus bacteremia[J].J Infect，2011，62(2):190-191.

[8] OKUMA K，IWAKAWA K，TURNIDGE JD，et al.Dissemination of new methicillin-resistant Staphylococcus aureus clones in the community[J].J Clin Microbiol，2002，40(11):4289-4294.

[9] LAURENT F，LELIèVRE H，CORNU M，et al.Fitness and competitive growth advantage of new gentamicin-susceptible MRSA clones spreading in French hospitals[J].J Antimicrob Chemother，2001，47(3):277-283.

[10] KIM J，GREGSON DB，ROSS T，et al.Time to blood culture positivity in Staphylococcus aureus bacteremia:association with 30-day mortality[J].J Infect，2010，61(3):197-204.

[11] 段京京，寧永忠，趙雪,等.血培養陽性報警時間的臨床應用[J].中華檢驗醫學雜志，2015，38(1)：67-69.

[12] HSU MS，HUANG YT，HSU HS，et al.Sequential time to positivity of blood cultures can be a predictor of prognosis of patients with persistent Staphylococcus aureus bacteraemia[J].Clin Microbiol Infect，2014，20(9):892-898.