非糖尿病慢性腎功能不全血液透析患者胰島素抵抗與左心室質(zhì)量指數(shù)相關(guān)性研究

彭瑾，魏炯，胡蓉，曾凱宏

(1.巴中市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 巴中 636000；2.四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 成都 610072)

對(duì)于慢性腎功能不全(CRF)的血液透析患者，其首要的死亡原因是心腦血管并發(fā)癥。據(jù)中華腎臟病學(xué)會(huì)透析移植登記報(bào)告顯示，我國(guó)透析患者約51%死于心腦血管疾病[1]。侯凡凡等[2]的調(diào)查顯示：慢性腎臟病患者的心血管疾病發(fā)病率分別為左心室肥厚58.5%，慢性充血性心力衰竭27.7%，大血管動(dòng)脈粥樣硬化性病變31.5%。近年來(lái)的研究顯示，胰島素抵抗(IR)與透析患者心臟結(jié)構(gòu)改變及心血管并發(fā)癥密切相關(guān)[3-5]。本文探討了非糖尿病慢性腎功能不全血液透析患者IR和左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)之間的相關(guān)性，期為臨床治療類(lèi)似患者提供理論依據(jù)，現(xiàn)進(jìn)行如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2013年11月—2015年11月期間在巴中市中心醫(yī)院接診的78例非糖尿病慢性腎功能不全血液透析患者，男41例，女37例，年齡46～86歲，平均年齡(57.67±3.39)歲，透析時(shí)間5個(gè)月～5年，平均透析時(shí)間(3.61±1.05)年。透析患者每周透析2～3次，且每次脫水約0～4 kg。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)大于2.69為IR作為參考[6]，將患者分為兩組，胰島素抵抗組(IR)31例和非胰島素抵抗組(NIR)47例。對(duì)照組采用同時(shí)期本院體檢的健康人群，共57例，男32例，女25例，年齡33～58歲，平均年齡(46.2±5.4)歲。患者和健康體檢者均簽署了知情同意書(shū)。本研究得到了巴中市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1觀(guān)察指標(biāo) 指標(biāo)包括：身高，體質(zhì)量，體表面積(BSA)，空腹胰島素(FIN)，空腹血糖(FBG)，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，三酰甘油(TG)，總膽固醇(CHOL)，C反應(yīng)蛋白(CRP)，血壓(收縮壓SBP，舒張壓DBP)，左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，左心室收縮末期內(nèi)徑(LVEDS)，室間隔厚度(IVST)，左心室后壁舒張末期厚度(LVPWT)。

1.2.2檢測(cè)方法和計(jì)算公式 采用費(fèi)森尤斯 4008B 型血液透析機(jī)進(jìn)行血透。GE公司心臟彩超儀，S3經(jīng)胸探頭，探頭頻率為2～4 MHz。所有患者休息10 min后，行心臟彩超檢查，取3個(gè)心動(dòng)周期，計(jì)算平均值，分別記錄IVST，LVPWT，LVIDD，LVIDS。應(yīng)用公式計(jì)算LVMI。LVM(g)=0.8×10.4[(IVST+LVPWT+LVEDd)3-LVEDd3]+0.6，LVMI=LVM/BSA。FIN、TG、CHOL、CRP采用ELISA方法，操作步驟按照試劑盒說(shuō)明書(shū)，分別經(jīng)過(guò)包被；封閉酶標(biāo)反應(yīng)孔；加入待檢測(cè)樣品，加入酶標(biāo)抗體；加入底物液，終止反應(yīng)后上ELISA檢測(cè)儀檢測(cè)，選用492 nm波長(zhǎng)，并記錄各項(xiàng)數(shù)據(jù)。FBG采用葡萄糖氧化酶法，加樣后于37 ℃水浴中反應(yīng)15 min，625 nm波長(zhǎng)處測(cè)定吸光度值。每例患者均常規(guī)測(cè)量身高，體質(zhì)量。并根據(jù)公式計(jì)算BSA，BMI。計(jì)算公式包括：BSA=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體質(zhì)量(kg)-0.152 9；BMI=體質(zhì)量/身高2；HOMA-IR=(FIN×FBG)÷22.5。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 透析組和對(duì)照組的各項(xiàng)指標(biāo)比較

78例CRF透析患者SBP，DBP，BMI，F(xiàn)IN，F(xiàn)BG，HOMA-IR指數(shù)，TG，CHOL， CRP，LVM，LVMI等各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組比較結(jié)果，SBP，BMI，F(xiàn)IN，HOMA-IR，TG，CRP，LVM和LVMI存在差異，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 IR組與NIR組各項(xiàng)指標(biāo)比較

SBP，BMI，F(xiàn)IN，HOMA-IR，TG，CRP，LVMI存在差異，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 LVMI的影響因素分析

從表1知：非糖尿病透析患者和對(duì)照組的LVMI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從表2知：非糖尿病透析患者中的IR與NIR的LVMI也差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 非糖尿病透析患者及對(duì)照組各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)比較

表2 IR組與NIR組各項(xiàng)指標(biāo)比較

故采用多元線(xiàn)性回歸，進(jìn)一步分析LVMI與其它各檢測(cè)指標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系：

以L(fǎng)VMI為因變量，以各項(xiàng)臨床檢測(cè)指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多元線(xiàn)性全子集回歸分析。考慮到DBP在前述分析中并不顯著，且與SBP指標(biāo)有一定的共線(xiàn)性，故將其剔除。回歸結(jié)果顯示：多個(gè)檢測(cè)指標(biāo)中，僅SBG， HOMA-IR二指標(biāo)回歸檢驗(yàn)為顯著(分別為：β=0.24，P=0.02；β=0.27，P=0.01)。提示LVMI與SBG， HOMA-IR可能有正相關(guān)關(guān)系。見(jiàn)表3。

表3 LVMI與各臨床指標(biāo)相關(guān)性的多元回歸分析

注：β為偏回歸系數(shù)，SE為標(biāo)準(zhǔn)誤。

3 討論

CRF又被稱(chēng)為慢性腎功能衰竭，簡(jiǎn)稱(chēng)為慢性腎衰，是指各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，早期腎臟萎縮，不能維持其基本功能，臨床上主要表現(xiàn)為水、電解質(zhì)平衡失調(diào)、代謝產(chǎn)物潴留等，又稱(chēng)尿毒癥。CRF發(fā)展過(guò)程中，各種電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)比較常見(jiàn)，其中最常見(jiàn)的是水鈉平衡紊亂和代謝性酸中毒。

近年的研究證實(shí)CRF是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且這種相關(guān)性在無(wú)其他心血管高危因素的人群中亦得到證實(shí)[7]。CRF患者心血管疾病危險(xiǎn)性較其他患者明顯增加，如心肌梗死增加了40%，而心血管疾病作為CRF患者的主要的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了該類(lèi)患者的預(yù)后，其中50%以上的CRF患者死于心血管疾病[8-9]。隨著超聲心動(dòng)技術(shù)的研究進(jìn)展，國(guó)內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)CRF患者已經(jīng)存在心臟左室舒張功能減退，其是早期心肌損害和功能失調(diào)的重要標(biāo)志[10-11]。另外，慢性炎癥也與CRF密切相關(guān)，甚至有研究者認(rèn)為，CRF就是一種慢性炎癥疾病，因?yàn)榉从逞装Y活動(dòng)的炎性標(biāo)志物已經(jīng)被證實(shí)在CRF中存在[12-13]。在慢性炎性因子，如：白細(xì)胞介素1β(IL-1β)，白細(xì)胞介素6(IL-6)刺激下，肝臟產(chǎn)生大量CRP。CRP不僅參與機(jī)體對(duì)炎癥的免疫反應(yīng)， 還可能通過(guò)脂質(zhì)代謝紊亂參與腎功能衰竭的發(fā)生和發(fā)展，最終加重腎功能衰竭[14-15]。 胰島素抵抗是指各種原因使胰島素促進(jìn)葡萄糖攝取和利用的效率下降，機(jī)體代償性的分泌過(guò)多胰島素產(chǎn)生高胰島素血癥，以維持血糖的穩(wěn)定。目前已經(jīng)證實(shí)，多種炎性因子，如CRP、IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等參與IR的發(fā)生和發(fā)展[16-20]。近年的研究顯示，CRF患者早期就已經(jīng)存在慢性炎癥和IR，且與左心室肥厚有密切關(guān)系[21-23]。但是，隨著CRF的進(jìn)展，對(duì)于慢性炎癥與IR引起左心室結(jié)構(gòu)與功能的變化及相關(guān)因素的研究較少。

本研究以非糖尿病CRF透析患者為研究對(duì)象，并根據(jù)HOMA-IR作為分組依據(jù)，比較了IR組和NIR組的臨床指標(biāo)，包括慢性炎癥指標(biāo)CRP等，通過(guò)多元回歸分析了LVMI的相關(guān)因素，探討了非糖尿病CRF透析患者心血管并發(fā)癥發(fā)生的可能機(jī)制。結(jié)果顯示：IR組與NIR組比較，SBP，BMI，F(xiàn)IN，HOMA-IR，TG，CRP，LVMI等指標(biāo)均存在差異，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)過(guò)多元回歸分析，LVMI與HOMA-IR和SBP存在相關(guān)性(β= 0.24，P=0.02；β=0.27，P=0.01)。從結(jié)果分析，雖然CRP是慢性炎癥的重要參與因素，但是，其并不是作為獨(dú)立因素參與LVMI改變的因素，而是通過(guò)導(dǎo)致機(jī)體IR參與其中。

綜上所述，非糖尿病CRF透析患者存在一定的慢性炎癥和IR，可能導(dǎo)致心血管并疾病的風(fēng)險(xiǎn)，或者加重原有心血管疾病的病情。所以，提示我們?cè)诮窈蟮呐R床工作中，更要密切關(guān)注該類(lèi)透析患者的心血管并發(fā)癥，并通過(guò)改善胰島素抵抗，降低血壓等治療預(yù)防心血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

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