新形勢下公立醫院績效薪酬制度改革探討

李建軍 雷志勤 苗豫東

摘 要：公立醫院傳統的績效薪酬制度已不能適應新形勢下公立醫院發展的要求。在行業層面，績效薪酬總體水平偏低，醫療行業吸引力下降，優秀醫務人員流失；在醫院層面，績效薪酬與收支結余掛鉤現象普遍存在，公立醫院依賴“高精尖”醫學裝備檢查項目創收，公益性體現不足；在人員層面，醫療服務價格長期偏低，醫務人員服務補償不充分，職業倦怠度高。目前，醫改進入深水區，必須構建符合醫療行業特征的績效薪酬制度，推動公立醫院綜合改革。具體而言，績效薪酬制度設計應借鑒相對價值比率理論和現代績效管理工具，科學測算醫務人員工作量、工作質量、技術難度等，綜合反映醫務人員的勞動技術價值，突出分配重點，適度拉開收入差距。

關鍵詞：公立醫院；績效薪酬；考評體系

中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A

文章編號：1003-0751（2018）03-0078-04

一、引言

構建符合醫療行業特征①、突出醫務人員勞動技術價值的績效薪酬制度②，是實現公立醫院健康發展戰略的重要保障。我國公立醫院傳統的績效薪酬制度形成于計劃經濟向市場經濟的過渡階段。醫務人員薪酬由崗位工資和績效工資組成，績效工資分為基礎性工資和獎勵性工資兩部分。醫務人員崗位工資和基礎績效工資，執行國家統一的工資標準；獎勵性績效工資即績效薪酬，由醫院根據醫務人員績效考核結果自行分配。目前，國家層面對公立醫院績效薪酬制度并沒有制定統一的政策，醫務人員的勞動技術價值未能充分體現，造成醫療行業吸引力、公立醫院公益性、醫務人員服務積極性面臨嚴峻挑戰：在醫療行業層面，績效薪酬總體水平偏低③，醫療行業吸引力下降，優秀醫務人員流失；在公立醫院層面，績效薪酬與收入或收支結余掛鉤現象普遍存在，公立醫院依靠“高精尖”醫療設備、藥品、耗材等創收，助推醫療總費用過快增長，患者經濟負擔加重④；在醫務人員層面，醫療服務價格長期偏低⑤，不能體現醫務人員的勞動技術價值，醫務人員職業倦怠度高，醫療服務質量與安全性的潛在風險增加。可以說，公立醫院傳統的績效薪酬制度已不能適應新形勢下公立醫院發展的要求，改革公立醫院績效薪酬制度已成為深化醫藥衛生體制改革的重要課題，也是建立現代醫院管理制度的當務之急。

醫療活動是一個非常復雜的系統工程，醫院人力資源配置具有知識密集、技術復雜、崗位多樣、團隊協作等特點。這種行業特點客觀上要求醫院績效薪酬制度應綜合反映醫務人員的工作量、工作質量、技術難度、風險程度以及勞動強度，分配重點向臨床一線、業務骨干、關鍵崗位以及有突出貢獻的人員傾斜，適度拉開收入差距。⑥面對我國公立醫院傳統績效薪酬制度存在的問題及挑戰，各地公立醫院進行了績效薪酬制度的改革探索，積累了一定經驗。但如何科學測量醫務人員的勞動技術價值并將醫務人員的績效薪酬與醫務人員的高技術含量、高質量、高效率的服務產出等“有質量的貢獻”掛鉤⑦，尚待研究。本文在借鑒相對價值比率理論、疾病診斷相關分組及平衡計分卡等績效管理工具的基礎上，提出基于醫務人員勞動技術價值的績效薪酬考評體系，以期為我國公立醫院績效薪酬制度改革提供參考。

二、公立醫院績效薪酬制度改革導向分析

健康中國戰略的提出，對我國公立醫院提出了更高的要求。公立醫院只有更好地體現公益性，才能確保政府保障全民健康的意志順利實現。績效薪酬制度涉及公立醫院運營中的方方面面，是引導公立醫院回歸公益性、滿足醫務人員合理利益訴求的關鍵所在，其科學性尤為重要。有鑒于此，公立醫院績效薪酬制度設計應明確一些基本導向。

1.引導公益性

公立醫院的公益性體現在維護醫療服務和籌資的公平性、提高醫療服務質量與效率、承擔政策性職能三個方面。公立醫院績效薪酬制度應注重引導公立醫院回歸公益性，不再將醫務人員的績效薪酬與業務收入或收支結余關聯。同時，績效薪酬制度要充分尊重醫務人員的技術、知識、勞動等要素價值，激發醫務人員的積極性，使其薪酬不僅與出院病例、手術臺次和診療項目的數量等醫療服務“產出”相關，還與醫療質量、工作效率、資源消耗、服務滿意度等關鍵指標掛鉤。此外，績效薪酬制度還應引導大型公立醫院功能合理定位，促使其將提高診療技術、保障生命安全、解決疑難重癥作為核心職能，承擔起作為區域內疑難急危重癥救治中心的責任。特別是在績效工作量的核算中，三甲醫院更應充分體現“看好病、看重病”的功能定位導向。

2.體現公平性

確保分配公平性是調動醫務人員積極性、建立公益性分配制度的關鍵。公立醫院績效薪酬分配的公平性應體現在兩個方面：一是做好不同類別崗位的分類管理。在進行醫院績效薪酬制度頂層設計時，應針對臨床醫生、護理、醫技、藥學、管理五類崗位，根據其在醫療服務過程中不同的勞動技術特征、價值貢獻等要素，建立不同類別的績效評價體系，合理設置各類崗位之間的分配級差，獨立核算，分別考核。臨床醫生的績效薪酬水平要高于其他類別崗位，分配級差應至少保持在2倍以上。二是做好同類技術崗位的差異化管理。科學制定同類技術崗位的績效薪酬二次分配辦法，統籌考慮工作數量、質量、崗位責任、效率效能等多方面因素，既要體現多勞多得、優勞優酬，又要考慮醫學專業的團隊協作及亞專科發展等特點，兼顧二次分配的公平與公正。

3.堅持科學性

績效薪酬體系的科學性源于對勞動者工作量的科學計量。由于醫務人員的勞動對象是患者和生命，勞動產出的計量十分復雜，選取科學的計量與核算方法至關重要。能夠客觀反映醫療服務“產出”的方法很多，如相對價值比率（Resource Based Relative Value Scale， RBRVS）、疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Group， DRG）、出院人次等，每種方法都有優勢和不足（見表1）。在眾多方法中，以資源投入為基礎的相對價值比率理論⑧可以公正合理地評估醫師執行每個診療項目的付出及相應的勞務報酬，是當前最符合我國以工作量為基礎考核醫師績效薪酬的方式，是國家政策的導向，也是公立醫院的改革趨勢。⑨DRG將臨床診療過程相近和資源消耗相當的病例分成若干組，對出院病歷的技術難度、安全質量、服務效率等方面進行分析，確保不同專業、醫生之間能進行工作量的核算與評價。⑩RBRVS與DRG理論的本土化應用為我國公立醫院績效薪酬制度改革提供了思路和借鑒，很好地解決了醫務人員工作量的科學計量與核算問題。

4.發揮導向性

績效考核體系的建立，不單純是為考核而考核，關鍵是要將考核結果運用到管理實踐中。B11績效考核體系既要體現醫院發展戰略和醫院工作重點，又要兼顧醫院運行的效率、效益與質量，從而發揮其導向作用。具體而言，應在科學計算醫務人員工作量的基礎上，借助現代績效管理工具，如目標管理法、關鍵績效指標法（KPI）、平衡計分卡（BSC）等，構建涵蓋服務質量、工作效率、資源消耗、費用控制、服務滿意度等多個維度與指標的績效考核體系。進而依據醫院發展戰略和管理目標，確定各類指標權重，制定相對應的標準值及考核細則。

三、構建基于勞動技術價值的績效薪酬制度

1.績效薪酬制度改革應遵循的基本原則

（1）突出醫務人員的勞動技術價值。堅持按勞分配與按要素分配相結合，科學計量與核算醫務人員工作量，體現醫務人員勞動的技術難度、風險程度等技術含量，依據工作量、工作質量、工作效能、資源消耗等關鍵業績指標完成情況進行績效薪酬分配，多勞多得、優勞優酬。

（2）分類考核。按照國家衛計委三級醫院評審要求，將績效考評對象分為臨床醫生、護理、醫技、藥學、管理五類，合理確定各類人員的權重和級差，分類考核，確保不同類別崗位考核評價的公平性。

（3）統籌兼顧醫院發展和員工待遇。根據醫院建設和發展的實際情況，確定績效薪酬總額占醫療收入比例、人力成本占醫院業務支出比重等控制指標，均衡醫院發展和員工待遇，既要逐步提高醫務人員薪酬待遇，增強員工“獲得感”，又要為醫院建設預留發展基金，確保醫院可持續發展。

2.基于勞動技術價值構建績效薪酬體系

構建體現醫務人員勞動技術價值的績效薪酬體系，首先要科學計量與核算醫務人員工作量，工作量等于所有執行項目點數與執行項目數量的乘積；其次要科學測定績效單價，績效單價即單位點數應支付醫務人員的績效薪酬；最后要科學考核評價工作績效，采用關鍵績效指標或平衡計分卡等管理工具進行精細化考核，一般用百分制考核。工作量點數、績效單價、工作績效三個要素的乘積即為醫務人員的績效薪酬。

（1）工作量點數。依據RBRVS理論對每個醫療服務項目進行工作量相對點數賦值，依據DRG對每個學科（亞專科）出院病例的技術難度、復雜程度進行評價并賦值，建立醫務人員工作量相對點數的數據庫。一般而言，工作量點數較高的有：新技術、新項目，技術勞務性項目，技術難度高、勞動強度大的項目，三級、四級手術項目，疑難、急危重癥的出院人次等。點數較低的有：一級、二級手術項目，檢查、檢驗類項目，設備監測、資源類項目，常見、多發疾病的出院人次等。

（2）績效單價。績效單價是單位工作量點數應支付的績效薪酬，是調節醫務人員勞動報酬的重要杠桿。要充分體現醫務人員績效薪酬分配的公平與合理，在確定醫院績效薪酬預算總額的基礎上，綜合運用績效單價測算數學模型和醫院前兩個年度各類崗位的工作量，測算臨床醫生、護理等各核算單元的績效單價。

（3）工作績效考評。科學設定指標體系和考核內容，考核指標要量化并體現關鍵績效指標原則。B12借助KPI、BSC等績效管理工具，根據醫院發展戰略、管理目標以及醫改政策等，確定醫院年度工作績效考核指標（一級指標）；根據不同學科（亞專科），將醫院年度績效考核指標分解到各管理單元（二級指標）。公立醫院工作績效考核指標至少涵蓋醫療質量、效率效能、費用控制、綜合管理等四個維度，每個考核維度可再細分成若干二級考核指標，考核指標權重可依據醫院管理重點與導向，每年進行動態調整，如醫院當前的主要管理目標是提高醫療質量與安全，則可將該指標權重加大，以激勵醫務人員切實提高臨床服務的質量和安全性。工作績效考評要緊貼醫院管理實際，重在與業務科室溝通反饋，重在與績效薪酬、晉升晉級掛鉤，重在持續完善與改進。

四、結論

基于上述分析，構建科學的基于勞動技術價值的績效薪酬制度有著明顯的優勢。

第一，基于勞動技術價值的績效薪酬制度使醫務人員的“服務價值”得到充分體現。

根據國務院發展研究中心報告，OECD國家醫生薪酬是社會平均工資的2.5—4倍，在我國醫改試驗區福建省三明市，醫務人員平均薪酬達到社會平均工資的2倍。基于勞動技術價值的績效薪酬制度通過核算方法與考核指標不斷改進，充分體現醫務人員的勞動價值，有效消除了傳統績效薪酬制度弊端，有望解決醫務人員收入水平偏低的問題，提升醫療行業吸引力。

第二，基于勞動技術價值的績效薪酬制度持續引導公立醫院回歸公益性。一是醫務人員薪酬與其對醫院“有質量的貢獻”掛鉤。基于勞動技術價值的績效薪酬制度充分考慮醫療服務質量、效率效能、服務滿意度等“質性因素”，引導醫務人員從片面追求提升服務量轉為兼顧醫療服務相關的多個維度，不斷提高醫療服務水平。二是大型公立醫院回歸功能定位。當前，一些大型公立醫院仍收治不少常見病、多發病患者B13，嚴重影響了我國醫療衛生資源總體合理配置和分級診療體系的形成。基于勞動技術價值的績效薪酬制度更強調收治病種的技術難度、風險程度等指標在績效考核中的地位，引導醫院收治疑難急危重癥患者，減少常見病、多發病的收治，促使大型公立醫院不斷提高診療水平，回歸公益性。

第三，基于勞動技術價值的績效薪酬制度具備靈活性和可推廣性。基于勞動技術價值的績效薪酬制度至少涵蓋醫療質量、運行效率、費用控制、綜合管理等四個維度以及質量與安全、平均住院日、收治患者技術難度、百元收入成本、服務滿意度等指標。這些維度和指標可依據醫療機構等級、規模、發展戰略、發展階段等的適當調整，確保績效薪酬服務于醫院管理實踐。

構建基于勞動技術價值的績效薪酬制度，本質上是公立醫院精細化管理的過程，不可能一蹴而就，需要在以后的改革實踐中逐步完善。公立醫院應不斷改進績效管理理念、核算方法和考核體系，持續完善體現國家醫改方向和醫療行業特征的績效薪酬制度，調動醫務人員的積極性，提高醫務性收入占比，提升醫療服務質量，改善患者就醫體驗，推動公立醫院持續健康發展。

注釋

①秦永方：《公立醫院人事薪酬制度與績效管理變革》，《現代醫院管理》2015年第4期。

②鄭基華等：《基于RBRVS的臨床醫師績效分配模式指標體系構建研究》，《中國醫院管理》2017年第12期。

③李萍：《湖南省174所公立醫院薪酬現狀調研與分析》，《中國衛生經濟》2016年第9期。

④陳瑋：《公立醫院醫療費用控制的探討》，《財經界》（學術版）2015年第14期。

⑤楊燕綏：《依法治理醫療服務價格體系》，《中國醫療保險》2015年第3期。

⑥羅樂宣等：《深圳市屬公立醫院人員薪酬管理及人事制度改革的探索》，《中國衛生人才》2014年第11期。

⑦李建軍等：《醫改背景下公立醫院績效分配制度研究》，《中國衛生經濟》2016年第2期。

⑧Tim R. Williams. A geologic survey of the medicare RBRVS system. Journal of the American College of Radiology Jacr， 2004， Vol.1，No.3，p.195.

⑨黃山等：《基于RBRVS的薪酬改革政策回顧、進展與常模設計》，《中國醫院管理》2017年第11期。

⑩雷志勤等：《城市公立醫院薪酬改革配套政策問題研究》，《中國衛生經濟》2015年第11期。

B11朱曉蕓等：《公立醫院行政人員績效考核體系的重構》，《中共浙江省委黨校學報》2012年第4期。

B12鄭基華等：《RBRVS評估系統在醫務人員績效分配中的應用研究》，《中國醫院管理》2016年第10期。

B13劉興紅、袁素平：《大型綜合醫院收治病人存在問題的分析及建議》，《西部醫學》2012年第10期。

責任編輯：隨 園