鹽酸右美托咪定對老年髖部骨折患者術后譫妄的影響

鄭艷會，邵麗娜

鹽酸右美托咪定對老年髖部骨折患者術后譫妄的影響

鄭艷會1，邵麗娜2

目的探討鹽酸右美托咪定對老年髖部骨折患者術后譫妄的影響。方法選擇在腰硬聯合麻醉下擇期行股骨粗隆間骨折髓內釘固定術81例，股骨頸骨折閉合復位內固定術55例，隨機將患者分為鹽酸右美托咪定組(69例)和對照組(67例)，前者入ICU后20 min內給予鹽酸右美托咪定持續靜脈泵入，后者在相同時間內應用等量生理鹽水，記錄術后不同時點患者靜脈自控鎮痛(PCIA)應用情況，根據目測疼痛評分法(VAS)進行疼痛評分，記錄Ramsay鎮靜評分，采用精神錯亂評估法(CAM-ICU)診斷譫妄，觀察譫妄發生率。結果兩組患者在入ICU即刻、術后6 h、12 h，靜脈自控鎮痛泵的總按壓次數、有效按壓次數、用藥量、SpO2和術后疼痛評分比較，差異均無統計學意義；鹽酸右美托咪定組患者術后6 h、12 h心率和平均動脈壓低于對照組，鎮靜評分高于同時間點對照組，鹽酸右美托咪定組術后8～12 h CRP值低于對照組，6 h及12 h內睡眠時間長于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；鹽酸右美托咪定組術后12 h內出現譫妄7例(10.14%)，對照組20例(29.85%)，鹽酸右美托咪定組譫妄發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論術后靜脈持續輸注鹽酸右美托咪定可降低老年髖部骨折患者術后12 h內譫妄的發生率。

鹽酸右美托咪定；老年患者；鎮痛鎮靜；術后譫妄

術后譫妄(postoperative delirum，POD)是一種急性精神錯亂狀態，伴有注意力、感受、思維、記憶、精神運動和睡眠周期障礙的短暫性器質性腦綜合征，根據臨床表現可以做出譫妄診斷[1]。研究顯示老年髖部骨折術后譫妄為常見并發癥，發生率為13.5%～33%[2]。鹽酸右美托咪定(dexmedetomidine, Dex)是一種相對高選擇性2-腎上腺素能受體激動藥，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮的作用，已被越來越多地應用于臨床。目前研究表明，術中應用Dex可降低術后譫妄的發生率[3]，圍術期應用Dex對術后神經認知功能有改善作用[4]，重癥監護病房的患者，預防性低劑量Dex可顯著降低非心臟手術后譫妄發生[5]。本研究擬評價老年髖部骨折患者術后早期應用Dex，對患者在ICU治療期間譫妄發生率的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院2014-02至2016-05腰硬聯合麻醉下擇期行股骨粗隆間骨折髓內釘固定術81例，股骨頸骨折閉合復位內固定術55例，術前24 h未應用鎮靜及鎮痛藥物，術后采用患者靜脈自控鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)，常規在ICU觀察治療12 h以上。排除標準：心臟節律異常，血清電解質鉀鈉明顯異常，感染性疾病，有中樞神經系統疾病及精神疾病病史，長期酗酒及服用安眠藥物史，術前發生譫妄及認知功能低下患者。采用隨機數字表法將患者分為鹽酸右美托咪定組和對照組，鹽酸右美托咪定組69例，對照組67例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(表1)。

比較指標鹽酸右美托咪定組(n=69)對照組(n=67)t/χ2P年齡(歲)76.32±9.6574.24±9.091.216>0.05性別(男/女)26/4323/441.595①>0.05BMI(kg/m2)22.44±2.2022.37±1.720.227>0.05術中出血(ml)193.01±35.51195.75±40.590.430>0.05補液量(ml)2069.85±405.681972.19±429.091.422>0.05手術時間(min)178±23170±251.892>0.05

注：①為χ2值

1.2 方法

1.2.1 麻醉及手術 所有患者不應用麻醉術前藥物，入手術室后常規監測ECG、無創血壓、有創血壓、HR、SpO2，麻醉方法采用腰硬聯合麻醉，2%利多卡因5 ml局部麻醉，聯合應用布比卡因7.5 mg，地佐辛10 mg，氟比洛芬酯50 μg，麻醉維持給予羅哌卡因90 mg，術后患者采用PCIA：含舒芬太尼0.5 μg/ml，地佐辛0.1 mg/ml，氟比洛芬酯1 μg/ml，托烷司瓊35 μg/ml，背景輸注4 ml/h，自控注射量每次2 ml，鎖定時間30 min，手術結束后送至ICU。

1.2.2 給藥方法 右美托嘧啶組患者進入ICU后20 min內給予Dex 200 μg(200 μg/ml，江蘇恒瑞制藥公司，批號11110834)用生理鹽水稀釋至50 ml，按照0.2 μg/(kg·h)持續靜脈輸注，最低維持12 h。對照組在同樣時間內以同樣速度輸注等量生理鹽水。

1.3 觀察指標

1.3.1 常規指標 持續監測并記錄在ICU期間患者的BP、HR、RR、SpO2，記錄術后12 h不同時間點，患者自控鎮痛泵的按壓次數、有效按壓次數和用藥劑量。

1.3.2 疼痛及鎮靜情況 記錄患者術后在ICU 12 h不同時點的疼痛及鎮靜情況，采用目測疼痛評分法(VAS)，0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度或劇烈疼痛。采用Ramsay鎮靜評分：1分，清醒、煩躁不安；2分，清醒、安靜合作；3分，欲睡、僅對指令有反應；4分，嗜睡、對刺激反應敏捷；5分，嗜睡、對呼喚反應遲鈍；6分，沉睡難以喚醒。時間點設定: 用藥即刻、用藥后6、12 h。

1.3.3 CRP(C反應蛋白，C-reactive protein)數值及譫妄的發生情況 記錄用藥后6 h及12 h睡眠時間、8～12 h內CRP數值及譫妄的發生情況，診斷譫妄采用精神錯亂評估法(CAM-ICU)，評價標準：(1)精神狀態突然改變或起伏不定；(2)注意力渙散；(3)思維無序；(4)意識變化(完全清醒以外的任何意識狀態)，應具備特征(1)和(2)，且符合(3)或(4)二者之一，可診斷譫妄[6]。

2 結 果

患者在入ICU即刻、術后6 h、12 h，靜脈自控鎮痛泵的總按壓次數、有效按壓次數、用藥量、SpO2和術后疼痛評分差異均無統計學意義(表1)。鹽酸右美托咪定組患者術后6、12 h心率和平均動脈壓低于對照組，鎮靜評分高于同時間點對照組；鹽酸右美托咪定組術后8～12 h CRP值低于對照組，6 h及12 h睡眠時間長于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05，表2)。鹽酸右美托咪定組術后12 h出現譫妄7例(10.14%)，對照組20例(29.85%)，鹽酸右美托咪定組術后12 h譫妄發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

比較指標鹽酸右美托咪定組(n=69)用藥即刻用藥后6h用藥后12h對照組(n=67)用藥即刻用藥后6h用藥后12h心率(次/min)90.12±6.8781.17±6.83①②74.98±6.14①②91.52±8.8184.57±8.6878.20±5.72MAP(mmHg)96.29±3.8192.63±4.18①②93.85±3.81①②95.61±4.5794.29±3.4396.11±4.34總按壓次數-3.93±1.276.54±1.11-4.38±1.396.61±1.61有效按壓次數-2.53±0.854.78±1.06-2.79±1.006.61±1.02用藥量(ml)-29.32±1.9157.56±2.13-29.64±2.0157.64±2.07術后鎮靜評分1.88±0.702.25±0.56①②2.32±0.66①②1.91±0.672.00±0.721.97±0.72術后疼痛評分2.48±0.743.26±0.762.88±0.822.39±0.603.12±0.712.94±0.87睡眠時間-2.21±1.01②5.93±1.73②-1.12±1.325.13±0.94SpO2(%)97.34±2.7696.23±2.1295.42±2.9597.12±2.4596.54±1.6796.25±2.52CRP(mg/L)--70.72±18.38②--100.30±18.06

注：與用藥即刻比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

3 討 論

目前研究已證實，術后譫妄最多發生于術后早期[7]，因此選取入ICU 12 h內進行干預，以觀察Dex對譫妄的影響。本研究選擇高齡患者，平均65歲以上，盡可能排除影響認知功能的干擾因素，諸如基礎疾病、環境因素、術中用藥及血壓波動等，增加兩組患者的可比性。譫妄的診斷采用靈敏度和特異度均較高的CAM-ICU方法，是目前ICU中常見的各種診斷標準中信度和效度較好的一種簡便易行評價譫妄的方法[8]。

目前關于老年患者發生術后譫妄的機制仍不明確，可能多種因素導致其發生，術后疼痛是較公認的導致術后譫妄發生的重要因素[9]。術后疼痛會導致術后睡眠紊亂，而睡眠周期紊亂是譫妄的危險因素[10]。Dex具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮的作用，不影響呼吸，并且可以抑制應激、牽拉引起的交感反應[11]，因獨特的“可喚醒特點”，更適用于老年患者。不同于丙泊酚和咪達唑侖等傳統鎮靜藥，Dex不激活氨基丁酸(GABA)系統，且極少作用于腦皮質，而是在α2受體最密集的區域:腦干藍斑。它通過作用于α亞型起到鎮靜、催眠和抗焦慮的效果，產生的是自然非動眼睡眠，避免了睡眠剝奪，有利于神經元的復原與修整，患者更容易喚醒，減少譫妄的發生[12]。

在本研究中，應用鹽酸右美托咪定組與對照組術后SpO2、鎮痛評分及靜脈自控鎮痛泵的使用情況無統計學差別，表明Dex對呼吸系統無明顯抑制作用，輔助鎮痛作用不明顯，這可能與本研究中的患者Dex采用持續小劑量輸注，未給予負荷劑量相關。但鹽酸右美托咪定組術后睡眠時間及鎮靜評分明顯高于對照組，證實Dex具有改善睡眠和鎮靜作用，間接證實可能睡眠紊亂是誘發譫妄主要原因。

手術應激下，單核巨噬細胞內的核因子κB促使產生大量促炎細胞因子，其可激活多種細胞內信號轉導途徑，刺激肝臟迅速合成CRP，術后幾小時即可明顯升高[13]，具有獨特的穩定性，而且晝夜變化差異小，檢測方便，是評估術后急性炎性反應較好指標。目前研究顯示譫妄與術后炎性反應有關，存在較高的CRP水平[14]。近年來發現，Dex對多種形式的腦神經損害均有保護作用[15]，Dex通過降低炎性因子水平，減輕其干擾神經系統、影響突觸連接的功能，同時減輕炎性反應，減輕對海馬區神經元的抑制，抑制機體外周炎性反應及中樞海馬區炎性反應，間接起到保護神經作用[16,17]。本研究觀察發現，術后8～12 h鹽酸右美托咪定組患者CRP值低于對照組，可能是Dex通過減少炎性因子釋放而起到減少術后譫妄發生的作用。

Dex可使血管平滑肌上的α2受體被激動，導致血管收縮，血壓升高，繼而延髓血管舒縮中樞的α2受體被激動，使中樞去甲腎上腺素的釋放減少，降低交感活性，雖然中樞受體激動遲于外周，但因中樞受體激動效用占主導[18]，仍表現為血壓降低和心率減慢。本研究中未發生嚴重竇性心動過緩及低血壓，但應用Dex 6 h及12 h觀察，平均動脈壓及心率較對照組下降，經加快輸液速度、抬高下肢后平均動脈壓及心率很快回升至正常水平，分析可能與患者個體差異及外周血管擴張有關。

本研究證實應用鹽酸右美托咪定組較對照組睡眠時間長、鎮靜評分高、CRP低和譫妄的發生率低，證實老年髖部骨折術后給予Dex有鎮靜、改善睡眠及減輕炎性反應作用，可降低老年骨科術后譫妄發生率。

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(2017-06-20收稿 2018-01-10修回)

Influenceofdexmedetomidineonpostoperativedeliriuminelderlypatientswithhipfracture

ZHENG Yanhui1and SHAO Lina2.1.Intensive Care Unit, 2. Department of Anesthesiology, Miyun Teaching Hospital of Capital Medical University,Beijing 101500,China

ObjectiveTo explore the effect of dexmetomidine on postoperative delirium in elderly patients with hip fracture.MethodsOne hundred and thirty-six postoperative patients with hip fracture and above 65 years old were randomly divided into 2 groups：dexmedetomidine group(n=69)and normal group (n=67)．In dexmedetomidine group, the patients received dexmedetomidine by intravenous continuous infusion at 0.2 μg/(kg·h) within 20 minutes of their admission to the ICU.PCIA、VAS pain scores、 Ramsay sedation scores and the incidence of deliriumu were recorded at different time points after surgery.CAM-ICU was used to diagnose delirium.ResultsThe total number of presses by PCIA, number of effective presses, drug consumption, SPO2and postoperative pain scores of these patients were not significantly different upon their admission to the ICU, 6 h and 12 h after surgery(P>0.05). Heart rate and MAP in the dexmedetomidine group were lower than in the normal group, but sedation scores were higher at the same time point and 6 h and 12 h after admission to the ICU. CRP was lower and hours of sleep were longer in the dexmedetomidine group than in the normal group. There were 7 cases of postoperative delirium (10.14%)in the dexmedetomidine group, but 20 cases (29.85%)in the normal group 12 hours after surgery. The difference between the two groups was statistically significant (P<0.05).ConclusionsContinuous intravenous infusion of dexmetomidine can reduce the incidence of postoperative delirium in elder patients with hip fracture.

dexmedetomidine；elderly patient；analgesic and sedative；postoperative delirium

鄭艷會，碩士研究生，主治醫師。

101500 北京，首都醫科大學密云教學醫院：1.重癥醫學科，2.麻醉科

R451

武建虎)

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