1例兒童暴發(fā)性心肌炎的ECMO護(hù)理

王玉琴 黃慶群

【關(guān)鍵詞】?jī)和槐┌l(fā)性心肌炎；ECMO護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.72 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2018.6..02

暴發(fā)性心肌炎是指起病急驟，病情發(fā)展迅速，預(yù)后兇險(xiǎn)的急性重型心肌炎。臨床表現(xiàn)為急性充血性心力衰竭，心源性休克或惡性心律失常，可至?xí)炟驶蜮溃A(yù)后極差[1]。體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)是一種持續(xù)體外生命支持療法的手段，是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜肺氧合再用泵將血灌入體內(nèi)，使用ECMO技術(shù)可部分或全部代替肺的功能，滿足機(jī)體重要臟器和組織的氧合需求，為治療肺部原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間[2]。ECMO在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家已成為救治暴發(fā)性心肌炎的主要手段，但在國(guó)內(nèi)特別是兒童，還處于起步階段，報(bào)道較少。2017年9月我科運(yùn)用ECMO成功治療1例小兒暴發(fā)性心肌炎，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患兒，男，8歲2個(gè)月，體重27 kg，身高120 cm。主訴：因“乏力、咳嗽4天，呼吸困難8小時(shí)”于2017年9月11日入院。現(xiàn)病史：患兒入院前4天無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)乏力、咳嗽，口服頭孢克肟、藍(lán)芩口服液治療后無(wú)緩解。1天前至外院就診，查心肌酶：肌酸激酶939.0 U/L，肌酸激酶同工酶108.99 U/L。胸片示支氣管肺炎，心臟彩超示左室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱，射血分?jǐn)?shù)：13%，診斷“重癥肺炎、急性心力衰竭”。予抗感染、營(yíng)養(yǎng)心肌、強(qiáng)心、利尿等治療。9月11日上午患兒出現(xiàn)呼吸困難，伴有胸悶、心悸、面色蒼白，心率230次/分，呼吸57次/分，血壓降至70/40 mmHg，遂轉(zhuǎn)入我院兒科進(jìn)一步治療。入院后予氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣（給氧濃度40%～100%），強(qiáng)心升壓（多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、腎上腺素），利尿，抗感染、免疫球蛋白、甲強(qiáng)龍沖擊治療。患兒休克，難以糾正，9月12日7時(shí)出現(xiàn)心臟驟停，予心肺復(fù)蘇術(shù)約2分鐘后恢復(fù)。24小時(shí)尿量17 ml，請(qǐng)我科會(huì)診協(xié)助CRRT治療。

會(huì)診后建議轉(zhuǎn)我科行ECMO+CRRT治療，經(jīng)右側(cè)勁動(dòng)靜脈手術(shù)切開置管，按V-A模式（右頸內(nèi)V-左股A），流量2 L/min，ACT160～200s，患兒逐漸好轉(zhuǎn)，心臟彩超顯示左室射血分?jǐn)?shù)：48%。9月25日撤離ECMO轉(zhuǎn)兒科繼續(xù)治療。9月28日撤離呼吸機(jī)，9月29日睜眼昏迷，10月10日清醒，10月17日轉(zhuǎn)康復(fù)科康復(fù)治療，11月11日出院。

2 護(hù) 理

（1）ECMO治療前護(hù)理。ECMO設(shè)備包括離心泵、氧合器、以及靜脈、動(dòng)脈導(dǎo)管由美敦力公司生產(chǎn)。先預(yù)沖管路系統(tǒng)，再將患兒放入單間層流負(fù)壓病房。

（2）ECMO置管過(guò)程配合：密切觀察患兒生命體征變化，備好強(qiáng)心升壓藥（多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、腎上腺素）、鎮(zhèn)靜劑（咪達(dá)唑侖）、鎮(zhèn)痛藥（舒芬太尼）。已預(yù)沖管路系統(tǒng)在旁備用。醫(yī)生置管成功后，準(zhǔn)備連接ECMO引血端和回血端管路。丁迎新[3]報(bào)道，根據(jù)靜脈流量盡量提高灌注量，以償還呼吸循環(huán)衰竭形成的氧債。

（3）ECMO轉(zhuǎn)流管路管理。①ECMO管路的固定，在導(dǎo)管穿刺處10～15 cm對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行外科縫針固定后用無(wú)菌紗布覆蓋。為保持管道的功能位，平日護(hù)理時(shí)避免管道打折、彎曲、拖拉導(dǎo)管。注意觀察有無(wú)滲血、凝固、氣泡，嚴(yán)禁在管道上加藥、輸液、輸血和抽取血標(biāo)本等，嚴(yán)防空氣進(jìn)入環(huán)路內(nèi)發(fā)生空氣栓塞[4]。②操作前協(xié)同固定。每班交接時(shí)必須認(rèn)真檢查導(dǎo)管位置，測(cè)量導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，以防脫落，有滲血時(shí)，要及時(shí)更換敷料。③觀察膜前膜后管路內(nèi)血液顏色的情況。④離心泵的觀察：密切觀察轉(zhuǎn)速和血流量的變化，任何壓力值的改變都會(huì)引起回路不暢。⑤氧合膜的觀察：氧合膜（又稱膜肺）是我們的治療核心，每班觀察有異常情況發(fā)生。每班用手電筒檢查氧合膜，觀察有無(wú)顏色深且血流不移動(dòng)區(qū)域。

（4） ECMO治療期間的護(hù)理：①呼吸道護(hù)理：保持呼吸暢通，避免肺泡萎縮、避免氧中毒、注意無(wú)菌操作吸痰、持續(xù)機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用同步間歇指令通氣模式。②循環(huán)護(hù)理：ECMO期間血壓可偏低，本例患兒可維持在6.6～7.6 Kpa。

③密切關(guān)注各類參數(shù)變化：張春艷[2]等報(bào)道泵前壓力不超過(guò)-30 mmHg為原則，泵后壓力以不超過(guò)300 mmHg為原則，防止負(fù)壓過(guò)大造成溶血。④抗凝管理：導(dǎo)管回路使用肝素抗凝，為避免出血，血栓或栓塞形成，每3 h檢測(cè)一次ACT，通過(guò)肝素調(diào)節(jié)ACT，使其維持在180～220 s，以不出血、不凝集為原則。⑤血生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)：密切觀察各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。⑥體溫監(jiān)測(cè)：通過(guò)變溫水箱調(diào)節(jié)患者體溫，保持體溫在35～36℃，觀察患兒末梢循環(huán)和肢體溫度，注意保暖。⑦皮膚護(hù)理。患兒處于禁止翻身，做好壓瘡預(yù)防為主。骶尾部貼壓瘡貼保護(hù)。予足跟、骨突處等易壓瘡的地方予賽膚潤(rùn)外涂，四肢間歇抬高，有利于向心性血液回流。同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理。

（5） 并發(fā)癥觀察與護(hù)理：①出血是ECMO最嚴(yán)重的的并發(fā)癥，治療過(guò)程中觀察有無(wú)出血傾向。ECMO中血小板需維持在（50-70）×109/L以上，低于此水平應(yīng)補(bǔ)充血小板，嚴(yán)密觀察置管部位有無(wú)出血。②栓塞。每小時(shí)觀察并記錄四肢動(dòng)脈情況，注意有無(wú)缺血、僵硬、皮膚發(fā)白等。③預(yù)防感染。ECMO使用過(guò)程中，預(yù)防感染始終是護(hù)理的重要問題[4]。嚴(yán)格無(wú)菌操作，將患兒安排在層流負(fù)壓病房，專人監(jiān)護(hù)。每小時(shí)檢測(cè)體溫1次，并及時(shí)記錄；每日監(jiān)測(cè)血常規(guī)以及白細(xì)胞數(shù)計(jì)數(shù)變化，定時(shí)做痰、血細(xì)菌培養(yǎng)，嚴(yán)密觀察各系統(tǒng)檢驗(yàn)化驗(yàn)結(jié)果有無(wú)異常，以便發(fā)現(xiàn)感染跡象，及時(shí)和有針對(duì)性合理調(diào)整抗感染治療[5]。

3 小 結(jié)

ECMO治療與傳統(tǒng)治療相比，效果顯現(xiàn)更快，更利于心肌功能的恢復(fù)。我們必須做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，維護(hù)好血管通路，輔助完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，從中嚴(yán)密觀察病情及各項(xiàng)指標(biāo)。及時(shí)處理治療過(guò)程中的不良反應(yīng)，及術(shù)后并發(fā)癥的觀察。同時(shí)加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，是我們護(hù)理的重中之重。從中我們護(hù)士學(xué)到了ECMO專業(yè)知識(shí)，能夠積極配合科室開展ECMO的建設(shè)，為更多的患者提高救治效率提供保障。

參考文獻(xiàn)

[1] 謝王芳.樓曉芳.應(yīng)用體外膜式人工肺氧合技術(shù)救治暴發(fā)性心肌患兒的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2010，45（6）：567-568.

[2] 張春艷，王淑琴，權(quán)京玉，等.5例應(yīng)用體外膜肺氧合治療重癥急性呼吸窘迫綜合癥的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（1）：47-48.

[3] 丁迎新.體外膜肺氧合技術(shù)的臨床應(yīng)用及護(hù)理發(fā)展[J].護(hù)理研究，2010，24（27）：2446.

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[5] 賈 明，周 曄，邵娟娟，等.體外膜肺氧合相關(guān)并發(fā)癥分析[J].中華胸心血管外科臨床雜志，2009，25（6）：379-381.