慢性鼻竇炎患者睡眠障礙的影響因素及護(hù)理對(duì)策

陳靜 雷薇薇 華清泉

[摘要] 睡眠障礙是慢性鼻竇炎患者常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高，并影響慢性鼻竇炎患者的治療和康復(fù)進(jìn)程。慢性鼻竇炎患者睡眠障礙發(fā)病的危險(xiǎn)因素主要包括炎性因子、疾病癥狀、心理焦慮抑郁、外界環(huán)境等。本文主要從慢性鼻竇炎患者睡眠障礙的影響因素及睡眠護(hù)理干預(yù)策略等方面進(jìn)行綜述，從而為臨床護(hù)理人員提供理論支持及實(shí)踐參考。

[關(guān)鍵詞] 慢性鼻竇炎；睡眠障礙；影響因素；綜述

[中圖分類號(hào)] R473.76 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）02（b）-0140-05

[Abstract] Sleep disorder is one of the common complications for patients with chronic sinusitis， which has high morbidity and affects the treatment and rehabilitation process of the patients. The mainly risk factors for the onset of sleep disorders in patients with chronic sinusitis include inflammatory factors， disease symptoms， psychological problems and external environment. This paper reviewed the influence factors and summarized the nursing intervention of sleep disorders， so as to provide theoretical supports and practical references for the nursing of patients with chronic rhinosinusitis.

[Key words] Chronic rhinosinusitis； Sleep disorder； Influence factors； Review

慢性鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是耳鼻咽喉頭頸外科最常見的慢性疾病之一，大多數(shù)的指南定義CRS特征為鼻腔或鼻竇的炎癥持續(xù)至少是8～12周，相關(guān)癥狀持續(xù)至少2周，如伴鼻阻塞、鼻分泌物、面部疼痛、嗅覺減退或喪失等，鼻內(nèi)鏡或相關(guān)的CT掃描證實(shí)疾病。有流行病學(xué)研究顯示，CRS患病率高達(dá)10%～15%，并且由于炎癥的惡化、感染的擴(kuò)散、疾病的遷延不愈及并發(fā)癥等因素導(dǎo)致CRS患者生活質(zhì)量明顯降低，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[1-2]。已有研究證實(shí)，CRS患者的睡眠障礙發(fā)病率較普通人群高，且其睡眠質(zhì)量與疾病嚴(yán)重性、生活質(zhì)量密切相關(guān)[3]。目前已有較多研究探討影響CRS患者生活質(zhì)量的危險(xiǎn)因素，但關(guān)于CRS患者睡眠質(zhì)量下降的病因及病理生理學(xué)機(jī)制的研究較少，在臨床工作中，對(duì)于CRS患者睡眠質(zhì)量的評(píng)估與干預(yù)也并未得到充分的重視。本文主要對(duì)慢性鼻竇炎患者發(fā)生睡眠障礙的原因進(jìn)行歸納綜述，并結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以期為慢性鼻竇炎伴睡眠障礙患者后期進(jìn)一步的研究及臨床護(hù)理工作提供一定的思路。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 慢性鼻竇炎患者睡眠障礙的影響因素

1.1 炎性因子

CRS是由變態(tài)反應(yīng)、真菌、細(xì)菌超抗原、解剖異常等多因素導(dǎo)致的，由免疫活性細(xì)胞及其釋放的多種細(xì)胞因子相互作用而引起的一種持續(xù)性炎性反應(yīng)性疾病。鼻腔的黏膜纖毛、黏液及細(xì)胞上皮等天然的屏障被破壞，上皮細(xì)胞在固有免疫及適應(yīng)性免疫應(yīng)答中的作用減弱或消失均可導(dǎo)致炎癥性疾病的發(fā)生，且炎癥性疾病參與并影響CRS患者睡眠發(fā)生的病理生理學(xué)過程。Krouse等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，化學(xué)免疫介質(zhì)如組胺和細(xì)胞因子直接影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，導(dǎo)致失眠、日間疲勞或嗜睡的發(fā)生率增高，另外，高濃度的白介素-1β、白介素-4、白介素-10及腫瘤壞死因子α可能通過影響正常睡眠過程中的非快速動(dòng)眼時(shí)相而導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降。Bscke等[5]對(duì)伴有鼻息肉CRS患者的研究中發(fā)現(xiàn)，Wnt信號(hào)通路在慢性鼻竇炎黏膜炎癥發(fā)生發(fā)展及上皮重塑過程中發(fā)揮重要作用。不僅如此，有學(xué)者在對(duì)CRS患者炎性因子的研究中發(fā)現(xiàn)，白介素-1α、白介素-2、白介素-15、白介素-18、酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、腫瘤壞死因子β、干擾素、表皮生長(zhǎng)因子及腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子等均會(huì)影響CRS患者睡眠時(shí)相而導(dǎo)致睡眠質(zhì)量降低[6]。這些研究同時(shí)還提示，積極進(jìn)行疾病炎癥成分的調(diào)節(jié)或許可以改善CRS患者的睡眠質(zhì)量。

1.2 慢性鼻竇炎疾病癥狀

炎癥變態(tài)反應(yīng)是CRS重要的病因或誘因，也是造成疾病延續(xù)性及反復(fù)性的主要原因。局部炎性因子的刺激，可使患者鼻黏膜發(fā)生腫脹從而引起局部組織缺氧，壓迫分布于該區(qū)域的三叉神經(jīng)末梢，可引起患者鼻額部疼痛和間斷性頭痛。另外，CRS患者鼻黏膜持續(xù)的炎癥刺激可導(dǎo)致鼻息肉的發(fā)生，嚴(yán)重影響鼻腔通氣功能，從而增加病情的嚴(yán)重性和復(fù)雜性。Ando等[7]對(duì)572例CRS患者睡眠障礙的研究發(fā)現(xiàn)，鼻塞、流鼻涕、頭面部脹痛、咳嗽、合并鼻息肉或過敏性鼻炎是影響CRS患者睡眠障礙發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中，鼻塞癥狀因可能會(huì)引起或加重患者打鼾、呼吸暫停、微覺醒狀態(tài)而成為導(dǎo)致睡眠質(zhì)量降低的一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)因素。Hoehle等[8]在研究中發(fā)現(xiàn)，CRS患者癥狀中最顯著的是面部疼痛及與睡眠障礙相關(guān)的癥狀，其潛在的病理生理機(jī)制可能會(huì)在不同程度上影響CRS患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量。

鼻塞與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥（OSAS）有關(guān)。即使在普通人群中，OSAS發(fā)病率也較高。有研究發(fā)現(xiàn)，普通健康人群男性發(fā)病率約15%～30%，女性患者發(fā)病率低于男性，為5%～15%[9]。OSAS是患者在夜間睡眠中出現(xiàn)上氣道局部狹窄或阻塞而導(dǎo)致氣流不能通過或通過氣流量減少，使人體的攝氧量不足而出現(xiàn)一系列病理生理變化的疾病。而CRS患者因鼻腔、鼻竇黏膜水腫、血痂及鼻腔分泌物增加，均可導(dǎo)致鼻腔通氣性較差，OSAS患病率更高。最新研究發(fā)現(xiàn)，CRS患者中OSAS的患病率為64.7%，但是目前沒有足夠證據(jù)證實(shí)OSAS的發(fā)生與鼻竇炎的嚴(yán)重程度呈線性相關(guān)[10]。另外，部分患者因鼻塞而需張口呼吸，也會(huì)導(dǎo)致患者口干進(jìn)而影響睡眠質(zhì)量。

1.3 心理焦慮、抑郁

CRS患者由于疾病病程較長(zhǎng)以及家庭社會(huì)因素，包括長(zhǎng)期疾病治療造成的經(jīng)濟(jì)壓力的增大、因疾病影響正常休息及工作、患者自我認(rèn)識(shí)的不充分、家庭成員的焦慮等，這些都可以直接或間接導(dǎo)致CRS患者心理障礙和睡眠障礙的發(fā)生[11]。Schlosser等[12]研究發(fā)現(xiàn)，CRS患者抑郁癥的患病率為31%，顯著高于健康對(duì)照組抑郁癥的患病率（14.8%），而目前已有共識(shí)，患者心理抑郁的出現(xiàn)會(huì)嚴(yán)重影響患者睡眠質(zhì)量。Cox等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在CRS患者中，抑郁癥、疼痛與睡眠障礙呈正相關(guān)關(guān)系，且在沒有抑郁癥的情況下，未觀察到疼痛與睡眠障礙之間存在顯著相關(guān)性，這表明抑郁癥在這種相互作用中起著關(guān)鍵作用。CRS患者的抑郁狀態(tài)可導(dǎo)致患者睡眠質(zhì)量的下降，因此，及時(shí)關(guān)注患者心理健康，預(yù)防焦慮抑郁等不良情緒的發(fā)生對(duì)于改善CRS患者睡眠障礙具有重要作用[14]。

1.4 各種診治手段對(duì)睡眠的影響

除了CRS疾病本身因素外，一些醫(yī)源性行為也可能會(huì)影響CRS患者睡眠質(zhì)量。例如，糖皮質(zhì)激素的使用在部分患者中可出現(xiàn)精神興奮的副作用，尤其是在激素用量較大的患者或需要夜間服用藥物的患者中睡眠質(zhì)量較差表現(xiàn)更為明顯。另外，不容忽視的是，長(zhǎng)期服用助眠藥的患者更容易對(duì)藥物產(chǎn)生依賴性，出現(xiàn)戒斷反應(yīng)或藥物不良反應(yīng)，并最終導(dǎo)致CRS患者睡眠障礙的發(fā)生。

另外，對(duì)CRS伴有鼻息肉患者進(jìn)行傳統(tǒng)手術(shù)治療往往創(chuàng)傷大，愈合時(shí)間長(zhǎng)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的進(jìn)步使微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用廣泛，一部分患有CRS的患者因藥物治療效果不佳或者并發(fā)癥嚴(yán)重，而需要鼻內(nèi)鏡手術(shù)的治療。一項(xiàng)針對(duì)261例加拿大CRS并行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者進(jìn)行心理分析的研究結(jié)果顯示[15]，在等待鼻內(nèi)鏡手術(shù)的過程中，大約有20%的患者臨床表現(xiàn)為顯著性抑郁，進(jìn)而影響睡眠質(zhì)量。因此，在臨床診治過程中，醫(yī)護(hù)人員不僅要注重于疾病治愈率，同時(shí)要關(guān)注疾病相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，從而在多角度多層次維護(hù)患者健康。

1.5 外界環(huán)境及其他因素

一部分患者在心理上承受的痛苦會(huì)導(dǎo)致其在短時(shí)間內(nèi)更難以適應(yīng)周圍睡眠環(huán)境的改變，這成為環(huán)境因素中影響CRS患者睡眠質(zhì)量的主要原因。而且存在睡眠障礙的患者對(duì)于聲音及光線會(huì)更加敏感，病房?jī)?nèi)陪護(hù)人員的說話聲、走動(dòng)聲、監(jiān)護(hù)儀器運(yùn)轉(zhuǎn)聲以及工作人員開關(guān)門聲音和走廊燈光等均會(huì)是引起患者失眠的原因。周圍睡眠環(huán)境的改變導(dǎo)致患者睡眠障礙，更易引起患者焦躁情緒，從而形成惡性循環(huán)。另外，CRS的醫(yī)療費(fèi)用被認(rèn)為是一個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，它不僅包括對(duì)于疾病的醫(yī)療管理成本（藥物治療、醫(yī)生的訪問、手術(shù)），也包括社會(huì)成本（醫(yī)療保健系統(tǒng)）和經(jīng)濟(jì)損失（缺勤導(dǎo)致工作效率下降），Deconde等[16]研究發(fā)現(xiàn)，每年因CRS治療的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用達(dá)10077美元，如果患者的病情需要手術(shù)治療，醫(yī)療花費(fèi)會(huì)更高。CRS因病程較長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用較高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力較大而使患者更易產(chǎn)生煩躁抑郁情緒，進(jìn)而影響睡眠質(zhì)量。患者家庭收入低已成為影響CRS患者睡眠質(zhì)量的危險(xiǎn)因素。另外，Alt等[3]對(duì)CRS睡眠情況分析發(fā)現(xiàn)，性別及煙草的長(zhǎng)期使用也是影響CRS患者睡眠質(zhì)量的重要因素。其中，女性較男性患者更易出現(xiàn)睡眠障礙，且吸煙者夜間低通氣指數(shù)明顯高于不吸煙的人群，且隨著煙齡的增加，夜間低通氣指數(shù)逐漸增高。煙草的長(zhǎng)期使用還可因?qū)е率摺兹帐人炔贿m，從而降低睡眠質(zhì)量。但目前大量研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)藥物或者手術(shù)積極治療原發(fā)病后，可明顯改善CRS患者的睡眠狀況[17]。

2 慢性鼻竇炎患者睡眠障礙的護(hù)理對(duì)策

2.1 對(duì)患者行疾病相關(guān)知識(shí)健康宣教

針對(duì)患者個(gè)體進(jìn)行健康行為宣教，讓患者正確掌握對(duì)疾病及治療的認(rèn)識(shí)，減輕CRS患者的負(fù)面情緒，緩解其壓力可以有效提高CRS患者的睡眠質(zhì)量。建立規(guī)范合理的健康教育，能夠促使CRS患者遵醫(yī)囑科學(xué)用藥、科學(xué)飲食，而科學(xué)合理的治療行為不僅可促進(jìn)疾病早日康復(fù)，還可以增強(qiáng)CRS患者術(shù)后的機(jī)體抵抗力[18]。另外，告知患者用生理鹽水清洗鼻腔鼻竇及擤鼻的正確方法，交待外出戴口罩等注意事項(xiàng)。個(gè)性化健康宣教能夠減輕患者的軀體疼痛，緩解心理壓力，使其盡快恢復(fù)生理功能及社交功能，從而提高CRS患者睡眠質(zhì)量，改善行為干預(yù)的依從性和遠(yuǎn)期效果。

2.2 生理舒適護(hù)理

CRS的一般治療中，抗生素、糖皮質(zhì)激素及黏液促排劑的使用，鼻腔沖洗以及中藥治療等可有效減輕患者鼻塞、炎癥、疼痛等癥狀。另外，取半臥位可有利于鼻部靜脈回流及滲出液的引流，減輕鼻部及眼眶周圍組織水腫，從而改善CRS患者的臨床癥狀。對(duì)于睡眠過程中患者因呼吸受阻而張口呼吸造成口干等不適，可給予持續(xù)低流量吸氧，另外用雙層濕紗布覆蓋患者口部，嘴唇涂潤(rùn)唇膏或石蠟油，囑病人多次少量喝水，保持患者唇部及口腔黏膜的濕潤(rùn)，同時(shí)給予超聲霧化吸入，2次/d，可有效改善患者口干癥狀。

2.3 心理舒適護(hù)理

CRS病程長(zhǎng)，病情易反復(fù)波動(dòng)，做好心理護(hù)理則有利于患者病情的康復(fù)。醫(yī)護(hù)人員要向患者介紹疾病的發(fā)展過程、治療方法及轉(zhuǎn)歸，取得患者及家庭治愈疾病的耐心，緩解心理焦躁情緒，避免焦慮抑郁等心理障礙的發(fā)生。對(duì)于伴有高危因素的患者更應(yīng)該做全面評(píng)估，增加關(guān)注度，有針對(duì)性地加強(qiáng)心理護(hù)理。另外，注意維持白天的舒緩活動(dòng)，減少白天休息睡眠時(shí)間，并教會(huì)患者及其家屬白天利用聽音樂和觀看感興趣的電視、電影節(jié)目等方法來減少白天的睡眠時(shí)間。臨床醫(yī)護(hù)人員在關(guān)注重要的生化指標(biāo)的同時(shí)也應(yīng)該重視評(píng)估患者的心理情況，及時(shí)實(shí)行心理干預(yù)，有針對(duì)性地疏導(dǎo)患者不良情緒，必要時(shí)可使用藥物加以控制，從而改善患者心理狀態(tài)，提高CRS患者睡眠質(zhì)量。

2.4 環(huán)境舒適護(hù)理

維護(hù)并保持病房?jī)?nèi)安靜，夜晚避免強(qiáng)光或強(qiáng)聲刺激，減少病房陪護(hù)人員并減少其來回走動(dòng)的次數(shù)，盡量減少夜間不必要的治療和護(hù)理，將綜合護(hù)理干預(yù)措施應(yīng)用于CRS患者的護(hù)理中在一定程度上可以提高患者睡眠質(zhì)量。在常規(guī)護(hù)理中強(qiáng)化環(huán)境教育，有利于使傳統(tǒng)的被動(dòng)護(hù)理轉(zhuǎn)化為更有利的主動(dòng)護(hù)理，使患者及其家屬主動(dòng)參與到疾病治療進(jìn)程中。同時(shí)，增加護(hù)患交流，形成良好的護(hù)患關(guān)系，提高患者依從性，從而提高護(hù)理工作的質(zhì)量與效率。

2.5 睡眠障礙的評(píng)估護(hù)理

良好的睡眠對(duì)于維持機(jī)體正常的生理活動(dòng)，恢復(fù)機(jī)體免疫功能具有重要的作用。睡眠質(zhì)量降低是指睡眠的質(zhì)、量的降低或時(shí)序的變化而對(duì)日常活動(dòng)造成不利的影響[19]。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行入院評(píng)估時(shí)，應(yīng)及時(shí)詢問睡眠史，應(yīng)了解其有無(wú)睡眠障礙史、有無(wú)藥物依賴、每日睡眠時(shí)間、夜間醒來次數(shù)等。對(duì)于有睡眠障礙病史者更應(yīng)重視其主訴，且護(hù)士在早晨日常巡視時(shí)可引導(dǎo)患者評(píng)價(jià)自身夜間睡眠情況。可采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評(píng)價(jià)患者睡眠質(zhì)量，國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究已證實(shí)PSQI量表具有較好的評(píng)估睡眠質(zhì)量的信度和效度，臨床重復(fù)性較好，且適用于國(guó)內(nèi)人群[20-21]。評(píng)價(jià)睡眠障礙的量表較多，其中，Epworth 嗜睡量表常用于睡眠呼吸暫停綜合征及嗜睡發(fā)作的篩查；阿森斯失眠量表及失眠嚴(yán)重指數(shù)量表主要評(píng)估過去一段時(shí)間內(nèi)患者主觀失眠的嚴(yán)重程度；里茲睡眠評(píng)估問卷主要用于評(píng)估前一晚的睡眠情況；一般睡眠障礙量表評(píng)分方法簡(jiǎn)單、測(cè)試時(shí)間間隔較短，但其信、效度尚需進(jìn)一步研究[22]。另外，專業(yè)睡眠記錄設(shè)備可以提供多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)圖的數(shù)據(jù)，根據(jù)睡眠進(jìn)程、睡眠期的異常腦電、呼吸和心血管功能等作出客觀準(zhǔn)確的睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)。

2.6 針對(duì)性治療護(hù)理

目前已有研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素已經(jīng)被證明可以通過減少日間睡眠、緩解困倦和疲勞、顯著降低呼吸暫停低通氣指數(shù)等方面改善患者主觀的睡眠質(zhì)量，但對(duì)于改善患者客觀睡眠質(zhì)量及慢性疲勞綜合癥中的白日嗜睡癥狀，尚未發(fā)現(xiàn)明顯療效[23]。對(duì)于規(guī)范藥物治療無(wú)效或有并發(fā)癥的CRS患者，尤其是伴有鼻息肉的患者，行及時(shí)有效的鼻內(nèi)鏡手術(shù)可明顯改善患者睡眠和生活質(zhì)量[24-25]。目前尚未發(fā)現(xiàn)有使用免疫調(diào)節(jié)藥物對(duì)CRS伴嚴(yán)重睡眠障礙患者進(jìn)行治療，嘗試使用免疫調(diào)節(jié)來針對(duì)性控制炎癥發(fā)展可能成為一個(gè)新的治療方法。CRS治療的目的是達(dá)到和維持臨床緩解，避免并發(fā)癥。不可否認(rèn)，合理的護(hù)理干預(yù)可以有效降低患者不良情緒的發(fā)生，提高CRS患者的治療效果，增加患者滿意度[26-27]。

綜上所述，CRS患者的睡眠障礙與其疾病本身及生活質(zhì)量相關(guān)，且CRS患者睡眠障礙的發(fā)生是由多因素導(dǎo)致的。從病理生理的角度來看，這些因素包括鼻塞、疼痛等疾病癥狀，焦慮抑郁等心理疾病，直接神經(jīng)信號(hào)或全身、局部的促炎性細(xì)胞因子發(fā)出的神經(jīng)免疫信號(hào)等。在人口社會(huì)學(xué)等外界因素方面，主要體現(xiàn)在診療過程中的藥物作用、家庭成員的支持照顧或睡眠環(huán)境的改變等。CRS患者睡眠質(zhì)量的影響是一個(gè)復(fù)雜的多因素的過程，需要進(jìn)一步地研究探索共病條件的相互作用，而對(duì)因護(hù)理則是最有效的護(hù)理措施。加強(qiáng)患者的疾病相關(guān)知識(shí)健康宣教，完善患者生理、心理、環(huán)境舒適護(hù)理，注重患者睡眠質(zhì)量的評(píng)估等，均可在一定程度上提高健康管理水平。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，認(rèn)真分析CRS患者睡眠障礙原因，提供針對(duì)性診療方案，注重細(xì)節(jié)護(hù)理，從而為患者提供細(xì)致有效的護(hù)理服務(wù)，提高患者睡眠質(zhì)量。

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