認知康復訓練在改善顱腦損傷患者認知功能及生存質量中的應用

程義仙 余建香 戚東靜 余國峰

[摘要] 目的 探討認知康復訓練在改善顱腦損傷患者認知功能及生存質量中的應用。 方法 選取2015年1月～2017年5月顱腦損傷伴認知功能障礙患者86例，隨機分為干預組和對照組。兩組在藥物治療基礎上給予常規康復干預，干預組再加認知康復訓練。兩組均干預8周。評估并比較兩組干預前后認知功能指標[簡明精神狀態量表（MMSE）、洛文斯頓成套測驗量表（LOTCA）和記憶商（MQ）評分]及生存質量變化。 結果 干預8周后，兩組MMSE、LOTCA評分和MQ評分均有不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且干預組上升幅度較對照組更明顯（P<0.05）；干預8周后，兩組心理健康、生理健康、環境關系與社會關系等生存質量評分均有不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且干預組上升幅度較對照組更明顯（P<0.05）。 結論 認知康復訓練用于顱腦損傷伴認知功能障礙患者可延緩其認知障礙的發生，改善其認知功能，并可提高其生存質量，改善其預后。

[關鍵詞] 顱腦損傷；認知康復訓練；認知功能；生存質量

[中圖分類號] R651.1+5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）07-0086-03

[Abstract] Objective To investigate the application of cognitive rehabilitation training in improving cognitive function and quality of life in patients with craniocerebral injury. Methods 86 craniocerebral injury patients with cognitive impairment from January 2015 to May 2017 were randomly divided into intervention group and control group. The two groups were given routine rehabilitation intervention on the basis of drug treatment. And the intervention group was also given cognitive rehabilitation training. Both groups were intervention for 8 weeks. The changes of cognitive function indicators including mini-mental state examination（MMSE）， the Loewenstein occupational therapy cognitive assessment（LOTCA） and memory quotient（MQ） score and quality of life before and after intervention were evaluated and compared between the two groups. Results After 8 weeks of intervention， the scores of MMSE， LOTCA and MQ in both groups increased to some extent（P<0.05 or P<0.01）， and the increase rate in intervention group was more obvious than that in control group（P<0.05）. The scores of quality of life including mental health， physical health， environmental relations and social relations were increased to some extent after 8 weeks of intervention（P<0.05 or P<0.01）. The increase rate in the two groups was more significant than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Cognitive rehabilitation training for craniocerebral injury patients with cognitive impairment can delay the cognitive impairment， improve their cognitive function，their quality of life and their prognosis.

[Key words] Craniocerebral injury；Cognitive rehabilitation training；Cognitive function；Quality of life

顱腦損傷是臨床常見的急重癥，病情較危重，治療后致殘率及病死率較高，即使存活后也會留有不同程度神經系統后遺癥，其中認知功能障礙較為常見，對日常工作及生存質量影響較明顯[1，2]。以往對顱腦損傷治療主要重視早期生命搶救，而忽視后期遺留神經后遺癥的早日康復。近年來雖然對神經后遺癥有所重視，但也主要集中于患肢體功能和語言功能康復，而對認知功能障礙的康復方面干預研究相對較少[3，4]。認知康復訓練是對獲得性腦損傷而導致認知功能下降而采取的綜合性康復訓練干預方法，在顱腦損傷伴認知功能障礙患者中的應用國內外鮮有報道[5，6]。本研究分析了認知康復訓練在改善顱腦損傷患者認知功能及生存質量中的應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年5月在我院住院治療顱腦損傷伴認知功能障礙患者86例。納入標準：（1）所有病例均經頭顱CT或MRI等影像學檢查確診，均行保守治療，且病情<3個月；（2）病情穩定，意識清醒，存在不同程度認知功能障礙。排除標準：（1）以往有神經、精神及認知障礙者；（2）病情危重、意識不清、失語或失認者。拋硬幣法將病例分為干預組和對照組。兩組病例性別、年齡、疾病類型及格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分等差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

兩組在藥物治療基礎上給予常規康復干預，包括健康教育、用藥干預、預防并發癥、保持抗痙攣體位、轉移、平衡和步態訓練等。干預組再加認知康復訓練，包括：（1）注意力訓練：通過刪除作業、猜測游戲等方式對患者進行訓練；（2）記憶力訓練：采用圖片記憶、背數、圖像再生、短文復述、詞語配對等方法強化其近期記憶訓練；（3）語言交流功能訓練：采用閱讀和描述圖片、漫畫書刊等內容進行訓練；（4）計算力訓練：設計一些與患者的日常生活有關的內容，如模擬超市購物、餐館點菜等進行簡單數學運算進行訓練，逐漸提高難度；（5）思維訓練：通過拼積木、計算、物體形狀識別、物品分類等進行訓練。兩組均干預8周。評估并比較兩組干預前后認知功能指標[簡明精神狀態量表（MMSE）、洛文斯頓成套測驗量表（LOTCA）和記憶商（MQ）評分]及生存質量變化。

1.3 觀察指標

1.3.1 認知功能指標[7] 采用MMSE、LOTCA量表和MQ評分聯合評估，其中MMSE量表總分30分，包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力和語言能力等5項；LOTCA量表總分91分，包括定向力檢查、知覺檢查、視運動組織檢查和思維運作檢查。MQ評分包括指向記憶、聯想學習、圖像自由記憶、無意義圖像再認和人像特點回憶等5個分項，將5項總分換算出MQ，MMSE、LOTCA量表和MQ評分得分越高表示其認知功能越佳。

1.3.2 生存質量評估標準[8] 采用WHOQOL-BREF量表評估，包括心理、生理、環境與社會等領域，共有26個問題，分數越高則表明生存質量越好。

1.4 統計學方法

應用SPSS19.0軟件進行統計學處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組MMSE、LOTCA評分和MQ評分比較

干預前兩組LOTCA評分和MQ評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。干預8周后，兩組MMSE、LOTCA評分和MQ評分均不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且干預組上升幅度較對照組更明顯（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組生存質量比較

兩組干預前心理健康、生理健康、環境關系與社會關系等生存質量評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。干預8周后，兩組心理健康、生理健康、環境關系與社會關系等生存質量評分均不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且干預組上升幅度較對照組更明顯（P<0.05）。見表3。

3 討論

認知障礙是顱腦損傷患者較常見的并發癥，臨床上主要表現為為記憶能力、注意力語言交流能力、時空辨認和邏輯推理及抽象思維能力等受損為主，其病情呈慢性、進行性加重趨勢。相對于顱腦損傷后運動功能障礙而言，認知功能障礙對患者的生活質量影響往往更為突出且持續時間更長，關系到患者神經與運動功能的恢復和日常生活能力的提高，給家庭和社會帶來較大的負擔[9，10]。顱腦損傷后認知障礙的發病機制較復雜，大多數學者其主要機制為神經細胞的缺血、缺氧損傷影響認知相關功能區，主要是海馬區的細胞結構，使得神經膠質細胞及神經元變性、壞死或凋亡，引起腦組織萎縮導致認知功能障礙[11，12]。近年來研究發現中樞神經系統具有很強的重塑性和代償性，通過及時早期干預在適宜狀態下可促使部分神經元再生與修復，激活部分備用突觸形成腦神經旁路系統，實現病灶周圍或健側腦細胞中樞神經功能代償，促進并實現中樞神經功能代償和運動反射的重建，極大地發揮腦的可塑與代償性[13-15]，因此顱腦損傷患者予以早期康復干預對神經功能恢復意義重大。

本研究認知康復訓練通過對患者現狀的進行評估，通過注意力、記憶力、語言交流功能、計算力及思維訓練等方法，對患者的視覺、聽覺、觸覺等多方面進行有效刺激，通過往事回憶、現實定向和再激發3個環節，刺激海馬區的神經系統回路，促進了新的有效神經通路的形成及突起的再生，可以誘發與學習、記憶等相關的腦功能區，尤其是海馬-內側顳葉-皮質下功能的結構發生明顯的可塑性變化，激活受損的大腦神經細胞，促使患者認知功能的逐漸改善[16-18]；使大腦皮層重新進行組織，調動腦組織參與細胞發揮代償作用，促進對所有頻率的知覺和大腦對聽覺信息的整合，受損的神經細胞，尤其是海馬區的神經細胞被激活，促進神經細胞和突起的再生，最大程度發揮大腦的可塑性和代償性，使得大腦的形象思維增快，縮短了反應時間，因而提高了腦損傷患者工作記憶能力，減輕或延緩認知功能的損害，最終達到改善認知功能的效果[19-20]。本研究顯示干預8周后，干預組MMSE、LOTCA評分和MQ評分上升幅度較對照組更明顯。提示認知康復訓練用于顱腦損傷伴認知功能障礙患者可延緩其認知障礙的發生，改善其認知功能。同時研究還發現干預8周后，干預組心理健康、生理健康、環境關系與社會關系等生存質量評分上升幅度較對照組更明顯。提示認知康復訓練用于顱腦損傷伴認知功能障礙患者可提高其生存質量。

總之，認知康復訓練用于顱腦損傷伴認知功能障礙患者可延緩其認知障礙的發生，改善其認知功能，并可提高其生存質量，改善其預后。

[參考文獻]

[1] Corrigan JD，Selassie AW，Orman JA. The epidemiology of traumatic brain injury[J]. J Head Trauma Rehabil，2010， 25（2）：72-80.

[2] Wilde MC，Castriotta RJ，Lai JM，et al. Cognitive impairment in patients with traumatic brain injury and obstructive sleep apnea[J]. Arch Phys Med Rehabil，2007，88（10）：1284-1288.

[3] 勵建安. 腦外傷康復的現狀與未來發展趨勢[J].中國康復醫學雜志，2011，26（12）：1095-1097.

[4] 黃歡，金榮疆. 國內近十年腦損傷后認知障礙康復研究概況[J]. 中國康復理論與實踐， 2008，14（2）：105-107.

[5] 楊富英，呂小春，關惠儀，等. 認知功能訓練對腦損傷后記憶障礙的影響[J]. 中華護理雜志，2008，43（11）：975-977.

[6] 黃桂蘭，許明，黎帥，等. 認知康復訓練治療腦損傷后認知功能障礙的Meta分析[J]. 中國康復，2017，32（2）：95-98.

[7] 陳生弟，樊東升，高旭光，等. 中國防治認知功能障礙專家共識[J]. 中華內科雜志，2006， 45（2）：171-173.

[8] 田琨. 老年性顱腦損傷患者生活質量及其影響因素[J]. 中國老年學雜志，2011，31（9）：1629-1630.

[9] Rostomily RC，Berger MS，Ojemann GA，et al. Post operative deficits and functional recovery followin grem oval of tumors involving the dominant hemisphere supplement ary motorarea[J]. Neurosurg，2008，7（5）：62-68.

[10] 戴偉川，陳峻嚴，高宏志，等. 額葉底部腦挫裂傷患者認知功能障礙特征及其機制的初步研究[J]. 中華神經科雜志，2010，43（5）：345-349.

[11] Bocti C，Legault V，Leblanc N，et al. Vascular cognitive impairment：Most useful subtests of the Montreal Cognitive Assessment in minor stroke and transient ischemic attack[J]. Dement Geriatr Cogn Disord， 2013，36（3-4）：154-162.

[12] 鄭平，童武松. 顱腦損傷后神經遞質系統變化與認知障礙的研究進展[J]. 中華神經醫學雜志，2012，11（2）：199-202.

[13] 孫詠虹，吳冰潔. 豐富康復訓練與神經可塑性[J]. 中國康復理論與實踐，2010，16（7）：635-637.

[14] Ashman TA，Gordon WA，Cantor JB，et al. Neuro-behavioral consequences of traumatic brain injury[J]. Mt Sinai J Med，2006，73（7）：999-1005.

[15] Cicerone KD，Mott T，Azulay J，et al. Community integration and satisfaction with functioning after intensive cognitive rehabilitation for traumatic brain injury[J]. Arch Phys Med Rehabil，2004，85（6）：943-950.

[16] 黃銀喜，黃英. 康復訓練對輕中型顱腦損傷認知功能恢復作用[J]. 中國當代醫藥，2009，16（11）：42-43.

[17] 楊紅，王光義. 針灸配合康復訓練對顱腦損傷患者生存質量及認知功能的影響[J]. 沈陽醫學院學報，2016，18（6）：434-436.

[18] 陳嵐榕，陳劍，邱麗芳，等. 頭穴留針結合認知功能訓練治療腦外傷后認知障礙的臨床療效觀察[J]. 中國中醫基礎醫學雜志，2015，21（10）：1300-1302.

[19] Cumming TB，Churilov L，Linden T，et al. Montreal Cognitive Assessment and Mini-Mental State Examination are both valid cognitive tools in stroke[J]. Acta Neurol Scand，2013，128（2）：122-129.

[20] 魏小利，袁媛，徐亞紅. 認知康復訓練對缺血性腦卒中患者認知功能障礙的影響[J]. 臨床醫學研究與實踐，2016，1（22）： 149-151.

（收稿日期：2017-09-11）