加速康復外科理念在胃癌患者圍手術期應用的進展

張輝 盧麒丞

【摘要】 胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤，其發病率和死亡率均位于我國癌癥譜第2位，并逐年呈上升趨勢，已經嚴重危及國人健康安全。目前胃癌的治療方案包括手術、放化療、分子靶向治療等，而其中手術是目前胃癌的主要治療手段，也是當下能完全治愈胃癌的唯一治療方法，然而手術創傷不可避免地產生應激反應，可能導致器官功能不全及術后并發癥的發生，這將明顯地影響患者術后恢復速度。近年來，隨著加速康復外科（ERAS）理念的深入發展及廣泛運用，顯著加速胃癌患者術后恢復的速度和明顯地提高其術后生活質量。

【關鍵詞】 加速康復外科； 胃癌； 圍手術期

【Abstract】 Stomach cancer is the most common digestive tract malignant tumor in our country.Its morbidity and mortality are all at the second place of cancer spectrum in our country， and it is increasing year by year.So it has been seriously threatening the health and safety of the people in China.At present，the treatment of the gastric cancer include surgery，chemotherapy，molecular targeted therapy，but the surgery is the main method for the treatment of gastric cancer，the only treatment is now completely cure gastric cancer.However，surgical trauma will inevitably cause stress reaction，which may lead to the occurrence of complications and postoperative organ dysfunction.This will significantly affect the patients postoperative recovery rate.In recent years，with the rapid development and extensive application of the enhanced recovery after surgery（ERAS），it has significantly accelerated the postoperative recovery of patients with gastric cancer and significantly improved their postoperative quality of life.

【Key words】 Enhanced recovery after surgery； Gastric cancer； Perioperative period

First-authors address：The First Peoples Hospital of Changzhou，Changzhou 213003，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.04.040

加速康復外科（ERAS）概念是由“加速康復外科之父”Kehlet率先提出，現逐漸廣泛應用于結直腸外科、肝膽外科、骨科等外科科室[1-6]。它是運用一系列擁有循證醫學證據的圍手術期優化治療及護理方案，減輕創傷應激反應、保護免疫功能及降低術后并發癥的發生，從而達到加速術后康復的目的[7]。目前，結直腸手術中應用ERAS技術效果最為顯著，相關研究比較多[8]。但在死亡率更高的胃癌手術中的報道相對較少，現根據臨床研究及經驗將ERAS理念在胃癌患者圍手術期應用的研究進展做一綜述。

1 ERAS的具體內容

1.1 術前

1.1.1 術前宣傳教育 醫護人員應該在術前詳細向患者介紹麻醉及手術過程，告知其ERAS理念及治療措施，可能產生的問題及應對措施等，幫助其減輕術前恐懼、焦躁等不良情緒，以最佳的狀態接受手術，從而降低創傷應激反應，保護免疫功能，減少如肺炎、腹腔感染等并發癥的發生率，達到加速術后恢復的目的[9]。

1.1.2 術前營養支持治療 由于癌癥屬于消耗性體質，因此營養不良癥狀在胃癌患者較多見，而營養不良卻是其術后并發癥發生的獨立影響因素[10]。ERAS理念要求胃癌患者必要時補充營養以支持增強其免疫功能[11]，避免術后相關并發癥的發生。

1.1.3 術前禁飲禁食 胃癌患者傳統上要求術前12 h禁食、6 h禁飲，其目的是為了保證患者在全麻時胃內容物排空，防止發生誤吸。然而對于既往有糖尿病史的胃癌患者行傳統術前禁飲食，會誘發甚至加重其術后胰島素的抵抗[12-13]。在ERAS治療中，若患者沒有腸梗阻或胃腸動力不足，可術前2 h飲水，術前6 h進食限量的固體食物，這不僅可以緩解胃癌患者餓渴、焦慮等不適癥狀，還可以有效減少甚至避免患者術后胰島素抵抗。江志偉等[8]研究116例結直腸癌患者，在加速康復外科理念的指導下采取6 h禁食，2 h禁水的措施，其術后肺部感染發生率僅為3.4%，并沒有增加術后并發癥的發生率，卻緩解了患者饑渴、焦慮等不適癥狀。張婷婷等[14]報道，在術前相對縮短胃癌患者禁飲食時間，不但可以有效地減輕患者饑渴、恐慌及焦慮等不適，還可減少其輸液量，避免吻合口組織水腫，加速腸道功能的恢復，降低胰島素抵抗的發生率及術后相關并發癥的發生率。

1.1.4 術前腸道準備 常規術前機械腸道準備的目的是清理大腸糞便，減少腹腔感染、腸道菌群移位及吻合口瘺的發生率。幾十年來，腸道準備的實踐一直被認為是預防細菌性污染引起的術后并發癥的重要組成部分。機械腸道準備已被普遍接受，但是腸道準備和減少術后并發癥發病率之間的相關性并沒有明確論證。與此相反，有研究者發現，沒有行腸道準備而行急診外科手術的患者，其預期的吻合口并發癥并沒有增加，這些數據表明使用腸道清潔可能是不必要的，此外，幾乎所有的患者行機械性腸道準備都會引起惡心、腹脹及腹瀉等明顯的不適以及脫水和電解質紊亂癥狀[15]。鑒于可能的缺點和幾個隨機研究的證據，經典的機械性腸道準備方式應該被拋棄。ERAS認為，胃癌患者除了高度懷疑侵犯結腸需擬行聯合臟器切除術及合并幽門梗阻而建議置鼻胃管行溫鹽水洗胃以緩解胃壁水腫及胃潴留外，其余不必行傳統腸道準備。這不僅可以避免其因常規腸道準備導致的惡心、腹瀉等不適以及降低電解質紊亂的發生率，且并沒有增加腹腔感染、腸道菌群移位及吻合口瘺的發生率。

1.2 術中

1.2.1 術中保溫 術中低體溫患者凝血機制失調，出血量多，致使人體循環灌注不足，器官功能不全，也使患者術后腹腔感染概率增加。賈風菊等[16]指出低溫可使心血管意外事件發生率增高，抑制凝血功能和免疫功能 ，明顯增加術后感染的發生率，嚴重影響患者的預后。

1.2.2 術中麻醉 胃癌患者身體狀況一般較差，常常伴有其他基礎疾病，因此手術麻醉的風險也比較大，容易產生一些不良反應，影響手術的正常進行以及其術后的恢復速度。全麻復合硬膜外麻醉具有單一全麻不可比擬的巨大優勢，其不僅具有更好的麻醉效果，而且還降低麻醉劑用量及創傷應激反應，利于術后止痛，盡早實現下床活動，縮短住院時間[17]。韋友琴[18]將60例胃癌根治術患者隨機分為實驗組30例（硬膜外復合全麻）和對照組30例（全麻），研究表明，對照組患者術后各個時段的疼痛評分及術后并發癥發生率均顯著高于實驗組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。

1.2.3 微創 微創是今后外科學發展的一個趨勢，其中腹腔鏡技術作為微創的典型代表，已經廣泛地應用于臨床，其可以縮小手術創口，有效地緩解術后疼痛，減少對患者早期下床活動的影響，加快術后恢復速度[19]。Lin等[20]將426例胃癌患者分為開放組213例和腔鏡組213例，結果表明，與開放組相比，腔鏡組的術中出血量、術后并發癥的發生率及術后住院時間明顯縮短，具有統計學意義（P<0.05）。然而，Oh等[21]研究結果卻為開放式胃癌根治術與腹腔鏡胃癌根治術患者住院時間無明顯差別。因此，腔鏡手術與開腹手術相比較，是否真的可以緩解手術創傷應激，仍然是一個有爭議的問題。

1.2.4 胃管、腹腔引流管的管理 術后胃管留置是為了胃腸減壓及監測吻合口有無活動性出血，其并不會避免吻合口瘺的發生，卻會影響患者的術后活動，因而不利于患者的飲水及進食，還會增加下呼吸道感染等相關并發癥的發生率。欒鳳鳴等[22]將72例擇期行開腹結直腸手術的患者隨機分為試驗組36例（未胃腸減壓）和對照組36例（胃腸減壓），研究表明兩組術后首次排氣、排糞時間、住院時間及并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。Pacelli等[23]將擇期行胃癌根治術的270例胃癌患者隨機分為常規胃腸減壓組（134例）和不常規胃腸減壓組（136例），研究顯示兩組患者術后并發癥及術后死亡的發生率無明顯差異，而常規胃腸減壓組患者術后腹脹等不適癥狀緩解所需時間明顯長于不常規胃腸減壓組（P<0.01）。而且，還有研究表明術中放置胃管不但可以避免患者術前放置胃管的惡心、嘔吐、喉嚨疼痛等不適感，而且還可以避免術中胃部膨脹導致影響手術視野情況的發生，緩解手術創傷的應激反應，從而利于患者術后快速的恢復。對于是否可以完全不進行鼻胃管胃腸減壓仍存在爭議，有待更多的循證醫學證據來驗證。

術后腹腔引流管留置是為了引流腹腔積血、積液，從而減少腹腔感染，并增加發現滲漏或出血的概率，縮短觀察時間，簡化診斷手段，并在一定程度上節省醫療費用[24]。Kim等[25]在韓國開展的一項前瞻性研究中，報道了對實施D2根治術的170例胃癌患者隨機分為置管組（86例）和非置管組（84例），結果顯示置管組在術后疼痛和腸道脹氣發生率明顯高于非置管組，其余如住院時間及術后并發癥比較差異均無統計學意義（P>0.05）。Yamada等[26]認為由于在日本比歐美地區淋巴結清掃更廣泛，甚至經常需要脾切除，取消全胃切除術后放置腹腔引流管將導致外科手術部位感染的高風險性。關于胃癌手術患者是否放置腹腔引流管仍存在爭議，這要求有更多的臨床循證醫學證據來予以論證。

1.3 術后

1.3.1 圍手術期液體治療 補液的主要目的是防止因術中出血造成低血容量而致組織灌注不足及器官缺氧損害。然而過度補液會導致組織水腫及心臟負荷增加，延緩腸道蠕動，以及增加術后并發癥的發生的可能如肺部感染等。ERAS理念主張限制補液以降低肺部感染、心功能不全、吻合口水腫等并發癥的發生[27]。Kassim等[28]將50例擇期行動脈瘤修補術的患者隨機分為GDT組（25例）和自由液體療法組（25例），結果表明GDT組患者的傷口感染、腎功能不全、高血壓風險均低于對照組。

1.3.2 術后止痛 術后積極止痛的主要目的是減少疼痛應激，從而有利于盡早恢復經口進食及避免對患者下床活動的影響。ERAS理念主張多種方式聯合止痛方案，具體止痛方式包括口服非甾體抗炎藥、傷口注射局麻藥如利多卡因及聯合硬膜外鎮痛等，但是阿片類止痛藥會抑制呼吸及腸道蠕動，引起頭暈、胃部不適反應，因此最好不將阿片類止痛藥用于臨床術后鎮痛。周文等[29]將40例擇期行胃癌根治術患者分為采用超聲引導下腹直肌鞘阻滯復合靜脈鎮痛組（復合鎮痛組20例）和靜脈鎮痛組（20例），研究顯示靜脈鎮痛組患者在2、6、12、24 h時段的運動疼痛及靜息疼痛的VAS評分均高于復合鎮痛組，比較差異有統計學意義（P<0.05），而術后并發癥如尿潴留、尿路感染、肺部感染、傷口部位感染等兩者比較差異無統計學意義（P>0.05）。在另一項研究中，Lee等[30]報道鞘內嗎啡聯合靜脈自控鎮痛組患者比自控硬膜外鎮痛組患者需要更長的時間來實現早期活動，術后腸梗阻和肺部并發癥也較硬膜外鎮痛組高，比較差異有統計學意義（P<0.05）。

1.3.3 術后早期下床活動 ERAS指出，患者在多模式鎮痛下盡早實現下床活動，不僅有利于加快胃腸蠕動，防止肺不張、墜積性肺炎及褥瘡的發生，還可以減少因久臥所導致的下肢深靜脈血栓的發生率[8]。李佳等[31]對觀察組（給予術后早期下床活動的52例患者）和對照組（給予傳統術后護理組的48例患者）進行了臨床分析研究，結果表明與對照組相比，觀察組術后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間明顯縮短，比較差異有統計學意義（P<0.05），而術后并發癥并沒有明顯差別（P>0.05），可能與樣本量太小有一定的關系。

1.3.4 術后早期進食 胃癌患者術后盡早實現進飲食不僅可以促進腸道蠕動，保護腸黏膜屏障，預防腸道菌群紊亂，還可以減少術后腹腔感染及吻合口水腫和吻合口瘺的發生率。Sierzega等[32]將353例胃癌患者分成早期進食組（185例）和對照組（168例），結果表明，早期進食組患者術后第一次排氣、排便和腹腔積液、肺部并發癥、住院時間均低于對照組（P<0.01）。但是，若患者有胃腸道方面的不適癥狀，應及時給予對癥處理及調整飲食方案。

1.3.5 術后早期拔除引流管及導尿管 盡早拔除各類導管不僅可明顯降低腹腔及尿路感染等并發癥，也可緩解患者不適感以及減少對患者術后下床活動的影響。

1.3.6 術后隨訪 有研究表明，ERAS組患者再入院率較高，因此，有必要完善隨訪體系。通常措施有電話隨訪、不適隨診、定期復查等，臨床隨訪工作應該一直持續到出院30 d。

2 加速康復外科的應用現狀及問題

現今ERAS理念廣泛推廣應用仍相對滯后，主要原因如下：（1）ERAS技術的實施牽涉多學科的相互協作，但是關于ERAS的多學科協作研究目前仍處在摸索階段。（2）ERAS理念提出及應用的時間不長，有些措施與傳統護理相矛盾，且現在國內患者及家屬并不十分信任臨床醫生，為避免不必要的糾紛，臨床醫生一般采取患者及家屬能接受的圍手術期處理措施。（3）ERAS倡導微創理念，但腹腔鏡在進展期胃癌的應用上目前尚存在爭議，以及手術過程中腹腔內在的創傷并未較開腹手術縮小，微創效果不佳。

3 ERAS的展望

ERAS理念涉及多學科多專業，在胃癌患者圍手術期具體應用，需要臨床醫生、護士、麻師之間相互協作。且鑒于ERAS理念與傳統圍手術期處理措施有明顯不同，甚至相矛盾，不易被患者及家屬理解及接受，從而易增加醫患之間糾紛。這要求做好ERAS理念的普及和推廣工作，加強對患者及其家屬術前宣傳教育，盡量獲取患者及家屬的理解與配合。此外，目前有關ERAS理念的臨床研究多是小樣本、單中心的前瞻性研究，缺乏嚴謹、規范、多中心、大樣本的臨床隨機化研究，因而沒有明顯的說服力，難以在胃癌治療中形成統一的標準。最后，ERAS理念在胃癌患者具體實踐中，應根據“以人為本”的原則，依據患者的具體情況，靈活的運用ERAS理念，盡量避免不良事件的發生。

參考文獻

[1] Yu Z，Zhuang L，Ye X Z，et al.Fast-track surgery in gastrectomy for gastric cancer：a systematic review and meta-analysis[J].Langenbecks Archives of Surgery，2014，399（1）：85–92.

[2] Malek I A，Royce G，Bhatti S U，et al.A comparison between the direct anterior and posterior approaches for total hip arthroplasty：the role of an ‘Enhanced Recovery pathway[J].Bone Joint J，2016，98-B（6）：754-760.

[3] Stambough J B，Nunley R M，Curry M C，et al.Rapid Recovery Protocols for Primary Total Hip Arthroplasty Can Safely Reduce Length of Stay Without Increasing Readmissions[J].J Arthoplasty，2015，4，30（4）：521-526.

[4] Carmichael J C，Keller D S，Baldini G，et al.Clinical Practice Guidelines for Enhanced Recovery After Colon and Rectal Surgery From the American Society of Colon and Rectal Surgeons and Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons[J].Surgical Endoscopy，2017，31（9）：3412-3436.

[5] de Groot J J，van Es L E，Maessen J M，et al.Diffusion of Enhanced Recovery principlles in gynecologic oncology surgery；Is active implementation still necessary[J].Gynecol Oncol，2014，134（3）：570-575.

[6]中國研究型醫院醫學會肝膽胰外科專委會.肝膽胰外科術后加速康復專家共識（2016）[J].中華消化外科雜志，2016，15（1）：1-6.

[7] Liu V X，Rosas E，Judith Hwang，et al.Enhanced Recovery After Surgery Program Implementation in 2 surgical Population in an Integrated Health Care Delivery System[J].Jama Surg，2017，152（7）：1017-1032.

[8]江志偉，李寧，張宏，等.結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識[J].中華胃腸外科雜志，2015.18（8）：785-787.

[9] Margonis G A，Buettner S，Andreatos N，et al.Preoperative bevacizumab and volumetric recovery after resection of colorectal liver metastases[J].J Surg Oncol，2017.

[10]中國研究型醫院學會機器人與腹腔鏡外科專業委員會.胃癌胃切除手術加速康復外科專家共識（2016版）[J].中華消化外科雜志，2017，16（1）：14-17.

[11]王林，李平.加速康復外科理念下口服營養支持在胃癌病人圍手術期的應用[J].腸外與腸內營養，2016，23（5）：300-308.

[12]黎介壽.營養支持治療與加速康復外科[J].腸外與腸內營養，2015，3，22（2）：65-67.

[13]王剛，江志偉，黎介壽，等.加速康復外科理念指導116例結直腸癌手術[J].中華胃腸外科雜志，2010，13（5）：342-345.

[14]張婷婷，錢小娣，王剛，等.在加速康復外科指導下結直腸手術的術前護理[J].中國美容醫學雜志，2011，20（6）：24-26.

[15] Francis N K，Mason J，Salib E，et al.Factors predicting 30-day readmission after laparoscopic colorectal cancer surgery within an enhanced recovery programme[J].Colorectal Disease，2015 July，17（7）：0148-0154.

[16]賈風菊，李麗，孫奇，等.開腹手術患者術中保溫方法的探討[J].中華現代護理雜志，2016，22（10）：1362-1366.

[17]高廣民.全身麻醉聯合硬膜外麻醉應用于胃癌根治術的麻醉效果分析[J].中國現代藥物應用，2016，10（10）：149-150.

[18]韋友琴.全麻聯合硬膜外麻醉對胃癌術后鎮痛的影響[J].現代消化及介入診療，2016，21（2）：292-293.

[19] Oh S Y，Kwon S，Lee K G，et al.Outcomes of minimally invasive surgery for early gastric cancer are comparable with those for open surgery： analysis of 1，013 minimally invasive surgeries at a single institution[J].Surgical Endoscopy，2014，28（3）：789-795.

[20] Lin J X，Huang C M，Zheng C H，et al.Surgical outcomes after laparoscopy-assisted distal gastrectomy and open distal gastrectomy for patients with advanced gastric cancer：a case-control study using a propensity score method[J].Chinese Journal of Surgery，2016，54（10）：755-760.

[21] Oh J，Yeob R S，Kyu P Y.Postoperative Functional Recovery After Gastrectomy in Patients Undergoing Enhanced Recovery After Surgery[J].Medicine，2016，95（14）：e3140.

[22]欒鳳鳴，王利，劉金華，等.結直腸術后棄置胃腸減壓的安全性分析[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（3）：339-340.

[23] Pacelli F，Rosa F，Marrelli D，et al.Naso-gastric or naso-jejunal decompression after partial distal gastrectomy for gastric cancer.Final results of a multicenter prospective randomized trial[J].Gastric Cancer，2014，17（4）：725-732 .

[24] Bu J，Li N，Huang X，et al.Feasibility of Fast-Track Surgery in Elderly Patients with Gastric Cancer[J].J Gastrointest Surg，2015，19（8）：1-8.

[25] Kim J，Lee J，Hyung W J，et al.Gastric cancer surgery without drains：a prospective randomized trial[J].Journal of Gastrointestinal Surgery，2004，8（6）：727.

[26] Yamada T，Hayashi T，Cho H，et al.Usefulness of enhanced recovery after surgery protocol as compared with conventional perioperative care in gastric surgery[J].Gastric Cancer，2012，15（1）：34-41.

[27] Holte K.Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid management in elective surgery[J].Dan Med Bull，2010，57（7）：B4156.

[28] Kassim D Y，Esmat I M.Goal directed fluid therapy Reduces major complications in elective surgery for abdominal aortic Aneurysm：liberal versus restrictive strategies[J].Egyption Journal of Anaesthesia，2016，32（2）：167-173.

[29]周文，余云明，高德勝，等.超聲引導下腹直肌鞘阻滯復合靜脈自控鎮痛對胃癌術后鎮痛的療效分析[J].實用癌癥雜志，2017，32（1）：97-99.

[30] Lee J H，Park J H，Kil H K，et al.Efficacy of intrathecal morphine combined with intravenous analgesia versus thoracic epidural analgesia after gastrectomy[J].Yonsei Med，2014，55（4）：1106-1114.

[31]李佳，劉怡素.術后早期活動在肝癌肝葉切除患者術后加速康復中的應用[J].中華現代護理雜志，2017，23（6）：781-784.

[32] Sierzega M，Choruz R，Pietruszka S，et al.Feasibility and Outcomes of Early Oral Feeding After Total Gastrectomy for Cancer[J].Gastrointest Surg，2015，19（3）：473-479.

（收稿日期：2017-11-03） （本文編輯：周亞杰）