集束化管理在重型顱腦損傷患者早期康復護理中的應用

仲悅萍，陸鳳英，陳曉艷，張曉梅，張蘭香

（江蘇省南通大學附屬醫院，江蘇南通 226001）

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，STBI）是指顱腦損傷后格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）3～8分，傷后昏迷時間6 h以上或在傷后24 h內意識惡化致再次昏迷6 h以上［1］。STBI的發病率逐年增加，腦外傷的原發性及繼發性損傷對大腦造成的傷害會導致暫時和／或永久的功能障礙，限制患者的活動，影響患者參與社會活動，降低患者生活質量，參與社會活動受限又會導致抑郁以及其他慢性病［2-3］。STBI是神經外科常見病，也是各種外傷中最嚴重的損傷，其致殘率和致死率極高，部分患者搶救成功后會遺留不同程度神經肢體運動及日常生活能力等功能障礙，影響患者生活質量及預后［4］。以往對顱腦損傷的治療往往重視早期生命的搶救而忽視早期的功能康復［5］。STBI患者生命體征平穩后盡早進行康復訓練，可大大減少日后的并發癥和后遺癥，提高其在發病后半年之內的恢復率［6］。集束化護理是基于循證醫學理論，強調以實際研究證據或成果為理論指導，明確地、慎重地將各項科研結論、臨床經驗與患者的情況相結合，在充分護理評估的基礎上，捆綁、整合并優化當前有效護理措施，以確保患者能獲得最佳的護理方法，降低護理風險事件的發生，實現護理的完善化、整體化、系統化與科學化［7］。本研究在重型顱腦損傷患者的早期康復護理中采取集束化管理策略，取得良好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 將2016年5—11月江蘇省南通大學附屬醫院神經外科收治的重型顱腦損傷患者46例設為觀察組，2015年10月—2016年4月收治的重型顱腦損傷患者52例設為對照組。所有患者均有頭部外傷史；入院時GCS評分＜8分；均在入院時急診行顱內血腫清除術加去骨瓣減壓術；術后昏迷時間＞6 h。其中觀察組男32例，女14例；年齡 20～88歲，平均年齡（37.80±7.41）歲；GCS評分：3分6例，4～5分20例，6～8分 20例，平均（5.50±1.69）分。對照組男 31例，女21例；年齡24～89歲，平均年齡（39.2±8.68）歲；GCS評分：3分8例，4～5分23例，6～8分21例，平均分（5.21±1.61）分。兩組患者在性別、年齡、損傷類型、GCS評分、病情危重程度及治療方法等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。入院后向家屬說明研究目的和意義，并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均接受神經外科常規治療，如抗感染、脫水降低顱內壓、營養神經及保護腦細胞等。

1.2.1 對照組 對照組急性期按神經外科危重患者護理常規，穩定期實施常規的康復護理，昏迷期嚴格落實各項專科護理措施防止并發癥的發生。對于臥床患者，協助其翻身、拍背，雙下肢穿彈力襪及良肢位擺放等。指導意識恢復的患者進行循序漸進的吞咽訓練，指導家屬不定時地訓練患者認知功能，從簡單的數字到復雜的漢字。利用床邊交接班、做各項治療的時間向患者做健康宣教，指導深呼吸、咳嗽的技巧，講解主動運動的重要性，使家屬和患者都積極參與到康復鍛煉中。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組的基礎上，在生命體征平穩24 h后，采取集束化管理策略。

1.2.2.1 昏迷期 ①采用良肢位擺放［8］：健側臥位時，患側在上，患側上肢自然伸展，患側下肢屈曲；患側臥位時，患側在下，患側上肢伸展，下肢微屈，健側上肢自然位，下肢呈邁步狀；平臥位時患側肩胛骨下采用軟枕使其前伸，患側上肢伸展放于體側軟枕上，患側臀部和大腿下面墊軟枕，膝下放軟枕。每隔1～2 h更換體位1次。②護理人員給予患者肢體被動運動：上肢做肩外展、外旋、前臂后旋、上臂后旋及指關節的屈伸運動；下肢做髖關節屈伸、內外旋、膝關節屈伸、踝關節背伸跖屈及足趾的屈伸運動。由近端大關節至遠端小關節依次進行，每天上、下午各1次，每次30 min左右。③電刺激治療：采用腦電治療、神經肌肉電治療。腦電治療刺激：使用LGT-2 200H空氣波壓力循環治療儀的生物波治療模式，電極貼于雙側耳背乳突處，輔助電極置于脊柱頸部和腰部，儀器設置參數為：模式F3（腦外傷模式）、強度40、頻率85、比率45。使用連續治療方式，每次30 min，每日1次。④四肢循環治療：采用LGT-2 200H空氣波壓力循環治療儀的空氣波治療模式，由遠端到近端對四肢進行加壓以促使血液循環，有助于維持肌肉收縮功能，促進偏癱肢體運動功能的恢復。治療時選擇MOOD1模式，加壓順序為足部腳踝、小腿、膝蓋、大腿，依次加壓，壓力一般18～20 kPa，每次30 min，每日1次。⑤促醒療法：采用昏迷刺激技術，予以聽覺刺激、觸覺刺激等。提供有規律的聽覺刺激，所有人員進來與患者打招呼；打開收音機，播放患者熟悉喜愛的音樂，每次10～15 min；指導家屬多與患者進行語言交流，不定時地閱讀一些故事、詩歌及時事新聞等。觸覺刺激使用不同質地的物品、不同溫度的物品及穩定的壓力（如輕輕地撫摸）對患者進行觸覺刺激，亦可采用疼痛等不愉快的刺激（刺激前應先向患者打招呼）。

1.2.2.2 意識恢復期 ①語言訓練：待患者恢復意識后加強患者的語言訓練。包括：聽覺刺激訓練，采用聽廣播、聽音樂、看電視及讀報紙等方式，促使患者注意力集中，反復提供語言刺激、傾聽理解及文字理解訓練；語言構音訓練，指導患者通過聲音、口型控制、舌、齒、下頜、喉及口周肌群的運動，糾正異常發音，并配合肢體運動；日常交流能力訓練，指導重度失語患者進行手勢交流，表達示意需求，指導中度失語患者學習簡單的日常詞匯，逐步過渡到詞組及短句。由護理人員和家屬配合，促使患者主動積極參與語言訓練，每次30 min，每日1次。②吞咽功能障礙訓練：每日早中晚三餐前訓練患者咀嚼肌和舌肌，使患者最大限度地將舌頭伸出，向兩側口角擺動舌頭，繼而用舌尖舔上下唇，最后閉嘴，練習咀嚼動作，每次持續時間為5 min；根據患者病情和吞咽能力大小選擇合適的吞咽訓練食物，一般先選用勻漿食物逐步過渡到易消化的軟食和普通食物，由最初每口食物量4 mL逐步增加。③主動運動訓練：穩定期定時協助患者做翻身、搭橋、坐起、Bobath握手、上下肢屈伸及變換臥姿等訓練，從健側翻身、坐起到患側翻身、坐起，再逐步過渡到床-輪椅和輪椅-床之間的移動訓練等。④心理社會的適應：開展疾病知識宣教使患者對自身疾病有正確的認識，并通過積極的溝通使患者樹立對抗疾病的信心。鼓勵患者家庭和其重要成員參與到康復中，并對長期照顧者進行教育和指導，尤其是在出院后針對患者重點存在的功能障礙，指導家屬按照醫護制定的個性化康復鍛煉進行，告知家屬詳細記錄洗漱、進食、如廁及沐浴等活動的進展情況，如果患者康復進展緩慢，鼓勵患者反復進行訓練直至進行下一步驟，以最終達到提高患者日常生活能力的目的。

1.3 觀察指標 ①患者的病情嚴重程度采用GCS評分評定［8］，評估項目有睜眼反應、語言反應和肢體運動3個方面，其中睜眼是1～4分，語言是1～5分，運動是1～5分，總分相加最低3分，最高15分，分值越低說明昏迷程度越深。②患者運動功能評定采用肌力分級評定（6級）［9］，0級：肌力完全消失，無活動；Ⅰ級：肌肉能收縮，關節不活動；Ⅱ級：肌肉能收縮，關節稍有活動，但不能對抗肢體重力；Ⅲ級：能對抗肢體重力使關節活動，但不能抗拒外來阻力；Ⅳ級：能對抗外來阻力使關節活動，但肌力較弱；V級：肌力正常。③患者日常生活能力評定采用改良的Barthel指數，總分為100分［10］。該量表有10個條目，每個條目0～10分，總分0～100分。評價標準：＞60分為良，41～60分為中，≤40分為差。分值越高說明患者日常生活能力越強，分值越低說明患者自理能力嚴重衰退。兩組在接受早期康復護理1周后與2個月后進行GCS評分、肌力分級評定和Barthel指數的比較。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者接受康復護理1周與2個月后GCS、Barthel指數評分比較 見表1。

2.2 兩組患者接受康復護理1周與2個月后肌力比較 見表2。

表1 兩組患者接受康復護理1周與2個月后GCS、Barthel指數評分比較 （分，ˉx±s）

表2 兩組患者接受康復護理1周與2個月后肌力分級人數及構成比較 n（%）

3 討論

3.1 集束化管理對STBI患者早期康復的促進作用STBI患者的中樞神經系統受到嚴重損傷，成功救治后會留有一定的肢體、認知、精神功能障礙，嚴重影響患者的日常生活。有研究表明，患者生命體征穩定、神經系統癥狀不再惡化后24～48 h即可逐步進行康復訓練［11］。早期康復的目的不僅是為了降低死亡率，更重要的是提高促醒成功率，為恢復期的功能康復打下良好基礎［12-14］。本研究中，在STBI患者生命體征平穩后早期介入集束化管理策略，結果顯示兩組患者在接受康復護理1周后各指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），但在干預2個月后，其GCS評分、肌力分級評定、Barthel指數均高于對照組（P均＜0.01）。本研究中的集束化管理策略包括昏迷期和意識恢復期的一系列綜合干預措施，兩個階段患者的訓練時機和訓練強度由低到高、由弱到強、由易至難、循序漸進，更具系統性和全面性，對STBI患者運動、認知綜合功能的恢復有良好的促進作用。

3.2 昏迷期集束化管理的作用 本研究中昏迷期以被動運動、促醒和防止并發癥為主。STBI患者早期肢體功能鍛煉的目的是預防和治療腦外傷患者長期臥床所造成的二次損傷，使肢體正常的運動功能模式得到最大限度的恢復，有效避免廢用綜合征和誤用綜合征的發生，保證術后肢體功能的恢復［15］；實施電刺激在國外已經用于急性期昏迷和持續植物狀態患者的促醒治療，發現能明顯縮短昏迷時間和減少致殘率［16］；音樂、言語等聽覺刺激能使大腦皮質出現新的興奮灶，對大腦皮質活動產生不同程度的影響；刺激神經可使腦內多數區域血流量增加，從而改善臨床癥狀，通過自身調節而加快意識的恢復［17］。

3.3 意識恢復期集束化管理的作用 意識恢復期以恢復吞咽功能、語言訓練及主動運動為主。通過系統的吞咽功能訓練，可以有效改善患者吞咽障礙的癥狀，提高患者康復效果［18］。語言功能的訓練有利于刺激強化患者的語感，激起大腦語言功能的重新編碼、組合及腦組織健康區域的功能代償，恢復患者的語言功能。同時通過對患者及家屬的宣教和心理干預，幫助患者樹立康復信心，積極性主動參與康復訓練，促進患者的功能康復走上良性循環，為出院后的繼續治療打好基礎。

4 小結

本研究在STBI患者早期康復護理中采用集束化管理策略，能夠有效改善患者的臨床癥狀、日常生活能力和肢體運動功能，提高患者的生活質量，減輕家庭和社會負擔，值得臨床推廣。

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