不同體溫維持方式對預防圍手術期低體溫的效果觀察

王一閔，楊 華，范 鵑，石 磊，張秋如，李俊杰，黃 欽

（復旦大學附屬腫瘤醫院 復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032）

圍手術期患者的體溫變化是影響手術安全和術后恢復的一大重要因素，其重要性早已被國內外許多研究所證實。術中低體溫的發生率約為50%～70%［1］，通常體核溫度在34～36℃時稱為輕度低體溫［2］，而低體溫將導致一系列的手術并發癥。本研究將129例行平臥位手術的患者隨機分為3組，探討常規術中保暖、手術過程使用充氣式加溫系統及全程體溫維持3種不同方式的術中保暖效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015年3月－2016年3月收治于復旦大學腫瘤醫院，在全麻下行平臥位腹部手術的患者129例。納入標準：①年齡≥18周歲，能充分理解研究內容并自愿簽署知情同意書；②美國麻醉師協會（ASA）分級為I～II級；③術前評估手術時間＞1 h；④神志清楚，無精神疾病，可主動配合的患者。排除標準：①術前基礎體溫＞37.5℃或＜36℃；②術前存在感染或發熱；③病情危重或一般情況較差的患者；④預期將進行復雜手術的患者；⑤術中行冷凍治療、射頻消融、術中放療等其他對患者體溫造成影響的治療措施；⑥手術期體溫過高或過低的患者：體溫高于38.5℃或低于35℃，必須停止或采取相應的干預措施；⑦術中失血過多的患者；⑧術后昏迷的患者；⑨主動要求停止參與研究的患者。使用隨機軟件將患者分成全程加溫維持組、術中加溫維持組及常規保暖組3組，每組43例。3組患者的年齡、術前體溫、BMI指數、靜脈灌注量及平均手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 干預方法 ①常規保暖組：在整個手術過程中采取一般術中保暖措施，包括覆蓋棉被、使用加溫液體進行輸液和體腔沖洗等。②術中加溫維持組：在常規保暖組的基礎上，術中使用充氣式加熱系統對患者進行體溫維持。③全程加溫維持組：除常規保暖措施外，術前自患者進入手術室開始，使用對流式加溫毯予以40℃的持續保溫，于手術醫師進行皮膚消毒前撤去對流式加溫毯，同時將充氣式加熱系統打開并調至40℃繼續維持患者體溫；術后復蘇期再次使用對流式加溫毯進行體溫維持，直至患者離開手術室為止。

1.3 評價指標 ①體溫變化情況。手術前1天使用紅外線耳溫槍測量患者鼓膜溫度，手術當日于入手術室時、麻醉誘導后、術中切除病灶時、手術完畢、復蘇結束、回到病房及之后6 h內每小時測量1次耳溫。②低體溫發生率。手術期患者的核心體溫低于36℃（96.8℉）則視為發生了低體溫［3-4］。③主訴寒冷。患者在術前準備和（或）術后返回病房6 h內主訴寒冷的發生率。④寒顫。依據Cross-ley和Mahajan評估量表評估患者肌肉震顫的程度，分為0～4級［5］，將出現2～4級肌肉震顫視為患者發生寒顫的判斷標準。

1.4 統計學方法 使用 PASS軟件（Version 11.0.10）進行樣本含量估計，采用重復測量設計，共計測量13個時間點，3組隨機入組比例為1：1：1，α設定為雙側0.05，統計學檢驗效能設置為90%（β＝0.1），根據文獻資料顯示，保溫組與常規維持組組間平均體溫差異為0.2℃，標準差為0.3℃，個體每個時間點間測量數據的自相關系數設置為0.9，經估算每組所需要樣本量為43例，3組共計所需要入組129例患者。采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。數據滿足正態分布和方差齊性條件時，多組均數比較采用方差分析，不滿足時采用非參數檢驗。多組率的比較采用列聯表卡方分析。多個時間點的體溫重復測量數據采用MIXED模型分析。事后多重比較采用Bonferroni校正，控制I類錯誤α膨脹，本研究中多重比較經 Bonferroni校正后，P＜0.004（0.05／13＝0.004）時認為組間差異具有統計學意義。其他所有統計分析設定雙側P＜0.05時認為具有統計學意義。

表1 三組患者一般資料比較 （ˉx±s）

2 結果

2.1 三組患者各時間點體溫變化情況 將三組患者不同時間點體溫作折線圖，如圖1所示。整體而言，全程加溫維持組患者從術前至術后中心體溫波動較小，中心體溫全程保持在36℃以上；術中加溫維持組患者體溫在麻醉后至返回病房1小時期間有較大幅度波動，手術期間體溫低于36℃，但返回病房后體溫出現了明顯回升；而常規保暖組患者體溫波動較大，從麻醉后開始，體溫迅速降低，直到返回病房3小時后體溫才能恢復至36℃以上，在此期間中心體溫一度跌至35.5℃以下。

2.2 三組患者手術前后各監測時間點體溫比較 采用重復測量資料MIXED模型對三組患者各個檢測時間點體溫進行比較，結果顯示：從時間效應、處理方式以及時間與組間的交互作用而言，三組患者體溫均有不同程度變化，組間差異均具有統計學意義（P＜0.001）。在不同檢測時間點進行事后多組比較發現，術中切除病灶至返回病房2 h期間，除了回病房時，三組之間體溫差異均具有統計學意義（P＜0.001，小于Bonferroni校正后檢驗水準 P＜0.004）。

2.3 圍手術期低體溫相關指標發生率比較 見表3。

圖1 三組患者各時間點體溫變化折線圖

表2 三組患者手術前后各監測時間點體溫比較 （℃，ˉx±s）

表3 三組患者圍術期低體溫相關指標發生率比較 n（%）

3 討論

3.1 術中體溫維持的意義 既往研究表明，患者術中發生低體溫不僅可阻礙麻醉藥物代謝的速度，增加麻醉誘導時的風險和延遲麻醉拔管和蘇醒時間［6］，還會對凝血功能、心肌收縮力、腎臟功能等產生一定的影響，可誘發機體術后發生寒戰，影響患者術后康復，增加術后并發癥的發生率［7-8］。一般來說即使是在采取保溫措施的情況下，進入手術室后患者體溫會因手術室環境、麻醉、消毒液接觸身體等各種因素發生一定程度的下降。寒顫是人體重要的產熱方式［9］，當患者核心溫度降低1℃時就可出現寒顫。據文獻報道，患者全麻術后寒顫的發生率高達32%［10］。當寒顫發生時，患者可產生恐懼不適感，機體耗氧量增加，二氧化碳產生增加，加重心臟負擔，易誘發酸中毒，對老年人尤其不利。同時，寒顫還能引起心率增快、呼吸費力、肌肉痙攣、增加氧耗及CO2產生量、加重傷口疼痛，使眼壓、顱壓增高。由此可見，采取體溫干預措施，給予手術患者一個溫暖的環境是十分必要的。

3.2 不同術中保暖方式的效果比較 研究發現，入手術室后全程加溫維持體溫能顯著降低平臥位腹部手術患者圍術期低體溫及寒顫的發生率，且圍術期體溫波動較小，明顯優于術中體溫維持組和常規保暖組（P＜0.001）。術中加溫維持組的患者入室后體溫下降相對較快，反映出即使術中有體溫維持措施的干預，仍不可避免地出現了低體溫，直到復蘇完畢返回病房時體溫才恢復到正常水平。而常規保暖組患者因缺乏有效的體溫維持手段，使體溫下降速度及幅度以及低體溫的發生率明顯增加，且與其他兩組相比，經歷低體溫的時間最長（P＜0.001），非常不利于患者手術安全及術后恢復。目前國內醫療機構往往將護理重點放在術中體溫維持上，忽略了術前和術后階段，甚至只重視手術本身，忽略了患者圍術期的體溫管理，導致患者受到低體溫的各種不良影響。因此，在考慮經濟成本和效益的前提下，建議對預期手術時間較長、難度及創傷較大、失血較多的患者使用全程體溫維持措施；此外，年齡大于65歲的老年患者，自身免疫功能低下、各項機能減退，尤其在自身體溫調節方面產熱量減少的患者，進行手術時，容易發生低體溫的情況［11］，也需要護理人員在圍術期體溫管理工作中給予額外的照護。在受客觀條件限制時，由于加溫設施不足而無法進行術前預保溫或術中體溫維持的患者，建議在術后復蘇階段也應該使用外置保溫設施進行積極的干預，以有效縮短低體溫的持續時間，降低寒顫及其他并發癥的發生率。

4 小結

不同于以往研究多關注于術中體溫維持方法與效果，本文通過隨機對照干預性研究，采用重復測量研究設計，設置多個測量時間點，相較于既往研究一般設置3～6個測量時間點的做法，此次研究從術前至術后，共計設置13個體溫測量點，能更真實反映患者實際體溫變化過程，捕捉到低體溫的發生情況。結果發現，全程體溫維持是一種積極有效的保溫措施，能顯著降低平臥位腹部手術患者圍術期低體溫發生率、減小體溫波動范圍及寒顫的發生率，將患者圍術期體溫全程維持在正常范圍內，提高患者的舒適度。

參考文獻：

［1］吳佳.保溫護理對手術室患者術中應激及滿意度的影響［J］.齊魯護理雜志，2013，19（22）：3-5.

［2］Alborzi S，Foroughinia L，Kumar PV，et al.A comparison of histopathologic findings of ovarian tissue inadvertently excised with endometrioma and other kinds of benign ovarian cyst in patients undergoing laparoscopy versus laparotomy［J］.Fertil Steril，2009，92（6）：2004-2007.

［3］Hasegawa K，Negishi C，Nakagawa F，et al.Core temperatures during major abdominal surgery in patients warmed with new circulating-water garment，forced-air warming， or carbon-fiber resistive-heating system［J］.JAnesth，2012，26（2）：168-173.

［4］Rando K，Niemann CU，Taura P，et al.Optimizing costeffectiveness in perioperative care for liver transplantation：a model for low-to medium-income countries［J］.Liver Transpl，2011，17（11）：1247-1278.

［5］Davies A，Crossley A，Harper M，et al.Lateral cutaneous femoral nerve blockade-limited skin incision coverage in hip arthroplasty［J］.Anaesth Intensive Care，2014，42（5）：625-630.

［6］Prunet B， Asencio Y， Lacroix G， et al. Maintenance of normothermia during burn surgery with an intravascular temperature control system：a non-randomised controlled trial［J］.Injury，2012，43（5）：648-652.

［7］張悅，夏玲，姜云.外科手術中低體溫的護理干預研究進［J］.護士進修雜志，2012，27（17）：1556-1558.

［8］王月華.嬰幼兒腹部手術中低體溫的護理干預［J］.護理實踐與研究，2012，20（22）：136-137.

［9］Nakamura K，Morrison SF.Central efferent pathways for colddefensive and febrile shivering［J］.J Physiol，2011，589（Pt 14）：3641-3658.

［10］Whalin MK，Lopian S，Wyatt K，et al.Dexmedetomidine：a safe alternative to general anesthesia for endovascular stroke treatment［J］.J Neurointerv Surg，2014，6（4）：270-275.

［11］Roberts CT， Stewart MJ， Jacobs SE. Earlier initiation of therapeutic hypothermia by non-tertiary neonatal units in victoria，Australia［J］.Neonatology，2016，110（1）：33-9.