Weil截骨聯(lián)合肌腱轉(zhuǎn)位治療拇外翻合并交叉趾畸形的病例分析

王國軍

（阜新市第二人民醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院），遼寧 阜新 123000）

拇外翻是足踝外科常見疾病中的一種，目前針對(duì)拇外翻合并交叉趾的治療仍無明確的術(shù)式，同時(shí)在手術(shù)后存在著跖趾關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)僵硬、轉(zhuǎn)移性跖骨痛高發(fā)、高復(fù)發(fā)率[1]等明顯影響患者生活質(zhì)量的情況，如何解決拇外翻合并交叉趾畸形是目前臨床面臨的一項(xiàng)主要問題，我院骨科通過weil截骨聯(lián)合肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)式，自2012年11月至2014年7月，共治愈患者20足，效果較佳，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象：我科收治的拇外翻合并交叉趾畸形的患者，即第1、2跖骨間夾角大于17°，拇外翻角大于30°的拇外翻、交叉趾畸形（Coughlin 分期Ⅱ期以上）。通過weil截骨術(shù)聯(lián)合肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)式與傳統(tǒng)的weil截骨術(shù)聯(lián)合切除近節(jié)趾骨髁部經(jīng)皮克氏針固定方法進(jìn)行分組臨床數(shù)據(jù)分析，通過測(cè)量術(shù)后患者第二趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度、拍攝術(shù)前后足部負(fù)重位X線片、患者術(shù)后下地行走時(shí)限等，應(yīng)用美國足踝外科協(xié)會(huì)Maryland評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)觀察二者術(shù)后的差異性。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)分組：本組共34例43足，根據(jù)隨機(jī)要求分為2組，其中治療組為16例20足，其中男4足，女16足，采用weil截骨術(shù)聯(lián)合肌腱轉(zhuǎn)位及擠壓釘固定，對(duì)照組為18例23足，其中男3足，女20足，采用weil截骨術(shù)聯(lián)合切除趾骨髁部經(jīng)皮克氏針固定術(shù)。患者年齡38～65歲，平均44.5歲，術(shù)前均拍攝患足負(fù)重位X線片并測(cè)量。其中拇外翻角（HVA）為31.3°～45.8°，平均為36.1°，第1、2趾跖骨間夾角（IMA）為17°～21°，平均為18.3°，Coughlin分期：Ⅱ期11足，Ⅲ期28足，Ⅳ期4足。

1.2 手術(shù)方法：行硬膜外麻醉，首先取第2跖趾關(guān)節(jié)縱行切口切開關(guān)節(jié)囊，從跖骨頭上分離跖趾關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶，將跖趾關(guān)節(jié)部分復(fù)位，充分顯露第二跖骨頭，用小矢狀鋸截骨，截骨平面起自跖骨頭背側(cè)部分向近端與地面平行，按術(shù)前X線片測(cè)量的短縮量，向近端移位跖側(cè)骨塊，使跖骨長度相等，再以一枚空心釘固定截骨面，術(shù)中X線片檢查評(píng)估，并將螺釘帽埋頭，去除覆蓋跖骨頭上方的背側(cè)截骨殘端突起[2]，再行趾短伸肌腱移位術(shù)，分離至更近端，以鈍頭針彎曲自軟組織通過肌腱縫合處從近端拉出，將肌腱拉向近端深部軟組織，牽拉肌腱后，形成正常對(duì)位（水平面及矢狀面）足趾，近端固定移位之肌腱，選取擠壓釘將肌腱植入跖骨頭，術(shù)中對(duì)于關(guān)節(jié)不適合、輕度攣縮的患者再行趾骨雙側(cè)側(cè)副韌帶修復(fù)、關(guān)節(jié)囊重建術(shù)，重度的患者可以給予Z字形延長趾長伸肌，以尖刀片自切口近端至趾長伸肌與伸肌擴(kuò)張部會(huì)合處縱向劈開趾長伸肌，在趾長伸肌與伸肌擴(kuò)張部連接處橫行切斷，再以近端直角從相反方向切斷肌腱，從其他軟組織附著部游離出肌腱，將趾長伸肌延長8～12 mm并予以吻合，保持趾間關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，觀察關(guān)節(jié)位置適合、活動(dòng)度可，再作第1跖趾關(guān)節(jié)處切口，行Ludloff、Chevron等截骨術(shù)式或者跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)治療踇外翻，第2趾給予康復(fù)保護(hù)趾套固定于功能位。術(shù)后，根據(jù)我科制定的《踇外翻患者術(shù)后康復(fù)教育指導(dǎo)工作指南》進(jìn)行早期的足趾功能鍛煉，手術(shù)后第2～3天為患者切口更換敷料，允許患者穿前足免負(fù)重鞋下地行走，對(duì)于體弱年老患者可輔以助行器或者拐杖、家人攙扶行走。同時(shí)囑行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉、按摩小腿預(yù)防下肢靜脈血栓發(fā)生，第2趾保護(hù)趾套7～10 d給予撤除，并囑患者第2趾功能鍛煉預(yù)防僵硬，14 d可行拆線，30～40 d可逐步穿正常鞋行走。

2 結(jié) 果

術(shù)后所有患者均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為9～15個(gè)月，平均11.8個(gè)月。所有患者按照美國足踝外科學(xué)會(huì)（American Orthopaedics Foot and Ankle Society）Maryland評(píng)分系統(tǒng)中的拇跖趾評(píng)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，總分值為100分，條件如下：①拇跖趾關(guān)節(jié)有無疼痛。②ā跖趾間關(guān)節(jié)及之間關(guān)節(jié)活動(dòng)是否正常。③有無關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。④外觀是否良好。⑤日常生活及體育活動(dòng)是否受限。⑥穿鞋是否受限。其中，疼痛占40分，功能占45分（包括日常生活及體育活動(dòng)10分，穿鞋情況10分，跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)10分，趾間關(guān)節(jié)活動(dòng)5分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性5分，ā趾有無胼胝5分），外觀占15分。評(píng)分中90～100分者36足為優(yōu)，80～89分者5足為良，70～79分者2足為可，優(yōu)良率為95.3%。本組患者無骨不愈合及延遲愈合，無傷口感染，術(shù)后患足均拍攝X線負(fù)重位片，實(shí)施測(cè)量，拇外翻為-1°～14°，平均為10.2°，糾正角度為23.8°，第1、2跖骨間夾角IMA為8.3°，糾正12.9°，本組病例的并發(fā)癥包括：①第2趾皮神經(jīng)損傷，引起感覺障礙麻木為2足。②轉(zhuǎn)移性跖骨痛6足。③矯正過度3足。④跖趾關(guān)節(jié)穩(wěn)定性欠佳1足。將兩組患者的術(shù)后第二趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度、術(shù)后下地行走時(shí)限進(jìn)行相應(yīng)的比較，兩組間可見顯著性差異。見表1。

表1 治療組和對(duì)照組的資料比較（±s）

表1 治療組和對(duì)照組的資料比較（±s）

注：治療組和對(duì)照組資料對(duì)比可見顯著性差異（P＜0.05）

治療組 20 44.83±4.52 2.25±1.35對(duì)照組 23 29.72±5.81 2.57±1.84

通過隨訪，所有患者的臨床癥狀均獲得了明顯改善，術(shù)后交叉趾畸形獲得了矯正，但治療組第二趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度及術(shù)后早期下地時(shí)限均較對(duì)照組佳，隨訪的影像資料檢查發(fā)現(xiàn)跖趾關(guān)節(jié)脫位、半脫位情況獲得了糾正，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

傳統(tǒng)的ā外翻合并交叉趾畸形無明確術(shù)式證實(shí)有效治愈，在臨床工作中我們通常采用的是第2跖骨weil截骨短縮、抬高跖骨頭，同時(shí)給予切除近節(jié)趾骨的髁部、經(jīng)皮克氏針固定，同時(shí)修復(fù)雙側(cè)關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶，EDB移位。此方法具有較好的矯形能力，但克氏針固定第2趾骨3～4周后容易出現(xiàn)第2趾關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)度差[3]、同時(shí)由于負(fù)重較晚，不能早期活動(dòng)，給患者的術(shù)后功能鍛煉帶來諸多不便。近年來，我們通過臨床的研究、結(jié)合國內(nèi)外先進(jìn)的理論體系支持、針對(duì)此項(xiàng)術(shù)式進(jìn)一步提出了改進(jìn)。

綜上所述，Weil截骨聯(lián)合肌腱轉(zhuǎn)位治療踇外翻合并交叉趾畸形具有矯形能力強(qiáng)、穩(wěn)定性好、關(guān)節(jié)適應(yīng)度佳以及給予內(nèi)固定促進(jìn)患者早期下地功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，適用于第1、2跖骨間夾角大于17°，踇外翻角大于30°的踇外翻合并交叉趾畸形（Coughlin分期Ⅱ期以上）且無跖趾關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的踇外翻合并交叉趾患者。

[1] 薛劍鋒,施忠民,董揚(yáng),等.weil截骨治療踇外翻轉(zhuǎn)移性跖痛[J].中國矯形外科雜志,2008,16(9):653-656.

[2] 戴軍,張建中.weil截骨術(shù)在治療跖骨痛中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)會(huì)第八屆骨科學(xué)術(shù)會(huì)議暨第一屆國際COA學(xué)術(shù)大會(huì)論文摘要集,2006.

[3] Perez HR,Reber LK,Christisen JC.The Role of Rassive Plantar Flexion in Floating Toes Following Weil Osteotomy [J]. J Foot Ankle Surg,2008,47(6):520-526.