超聲引導介入治療單發甲狀腺結節的效果及對患者甲狀腺轉移因子-1的影響

梁啟碩 陳偉軍

甲狀腺結節為常見臨床疾病之一，隨著B超診斷技術以及多普勒診斷技術的進步，甲狀腺結節患者的診斷檢出率日益提高[1]。傳統上甲狀腺結節患者往往應用保守治療或者是手術切除治療，其中保守治療屬于姑息性療法，而手術治療的創傷大并且費用高，影響到患者的治療依從性[2]。本院應用超聲引導介入治療單發甲狀腺結節患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2017年2月本院收治的單發甲狀腺結節患者108例，納入標準：患者經皮穿刺針確診為甲狀腺腺瘤或者是腺瘤囊性變；均屬于單發結節患者；均知情同意本研究。排除標準：合并其他惡性腫瘤；妊娠哺乳期女性；合并嚴重肝腎功能障礙。其中男28例，女80例，年齡22～59歲，平均（41.2±1.3）歲；腺瘤患者40例，腺瘤囊性變患者68例，結節直徑1.0～4.5 cm。本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 治療前準備措施 治療前患者進行血常規檢查，判斷患者凝血時間以及是否存在乙醇過敏。取得配合之后，醫務人員進行常規掃描，準備穿刺包以及16～20G管針，同時準備利多卡因（生產廠家：福建金山生物制藥公司，批準文號：國藥準字H35020528，規格：2 mL∶4 mg。）以及醫用無水乙醇（生產廠家：新鄉市先豐醫藥新材料有限公司，批準文號：國藥準字F20110002）[3]。

1.2.2 穿刺措施 治療過程當中患者取仰臥位，墊高肩部之后患者的頭往后約30°，穿刺之前掃查頸部，確定患者甲狀腺結節的位置以及大小，選擇距離囊腫距離最近同時最為清晰的位置當作穿刺點，穿刺過程當中需要避開結節附近器官組織，例如頸動靜脈等[4]。消毒之后使用穿刺探頭探測穿刺點，并應用光標檢測進針的角度以及深度，引導線對準結節，利多卡因麻醉之后，使用管針沿引導線進針，到患者囊性結節預定位置，確保針尖在中間位置，根據結節的縮小狀況，及時確定針尖的位置，避免發生穿刺針脫出問題[5]。在硬化劑注射之前抽盡囊液送檢。囊液抽出之后需要計算抽出量，并往囊腔當中注射無水乙醇，用量為囊液量20%，同時需要避免外滲[6]。使用無水乙醇進行沖洗置換，直到抽出的液體清亮，逐漸升高無水乙醇的濃度，保留10 min之后全部抽出，之后注射3 mL的利多卡因。在此過程當中需要防止針管殘留乙醇而刺激附近組織，穿刺針拔出之后再掃查甲狀腺[7]。每次治療的穿刺點需要低于3個點，要是患者的結節體積超過4 cm3需要多次進行治療，每次治療需要間隔2周。治療3個月之后超聲復查，判斷結節吸收縮小狀況[8]。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）統計對比患者甲狀腺結節治療前后的外觀變化情況以及體積變化情況。外觀判斷標準：（-）治療后患者無腫塊，+治療后仔細辨認能夠發現腫塊，（++）治療后腫塊呈現為丘狀，（+++）治療后腫塊呈現為半球狀[9]。體積判斷標準：測量并記錄結節最大長徑（d1）及結節橫切面兩條垂直徑（d2和d3），計算結節體積，結節體積=π/6×d1×d2×d3。（2）統計對比患者TTF-1陽性表達情況。細胞涂片制備方面，術前細針穿刺甲狀腺結節，7號針頭在穿刺位置抽吸3次，均勻涂片4張紫黃后，將標本置于乙醇當中固定巴氏染色。按照細胞核異形性進行分級（0～6級），其中級別越高提示標本的惡性程度越高，由病理醫師進行判斷。同時選取細胞涂片鼠抗TTF-1孵育之后添加過氧化物酶標記后的羊抗鼠IgG，DAB顯色，每次實驗設置陰性對照[10]。陽性染色，超過50%的細胞出現清晰定位的棕黃色顆粒判斷結果屬于陽性，分為強（+++）、中（++）以及弱（+）三個等級[11]。將陽性細胞百分比進行分級，陽性細胞數占比超過50%判斷結果為強陽性，陽性細胞占比在26%～50%判斷結果屬于中度陽性，陽性細胞數占比在10%～25%判斷結果屬于弱陽性，無著色或者陽性細胞占比低于10%判斷結果屬于陰性[12]。

1.4 統計學處理 應用SPSS 18.0軟件對所得數據進行分析，計量資料用（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后甲狀腺結節外觀對比 臨床療效方面，治療后甲狀腺結節外觀明顯優于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后甲狀腺結節外觀對比 例（%）

2.2 治療前后實質腺瘤、囊腺瘤患者腫塊體積對比 不同腫塊大小的實質腺瘤、囊腺瘤患者治療后體積均顯著小于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 治療前后實質腺瘤、囊腺瘤患者腫塊體積對比[cm3，（±s）]

表2 治療前后實質腺瘤、囊腺瘤患者腫塊體積對比[cm3，（±s）]

腫瘤類型 治療前 治療后 t值 P值實質腺瘤（n=40） 3.1±0.2 1.8±0.5 11.259 ＜0.05囊腺瘤（n=68） 3.3±0.4 1.1±0.3 12.384 ＜0.05

2.3 治療前后TTF-1表達對比 TTF-1表達方面，治療后患者TTF-1的陰性表達明顯高于治療前，中陽性、強陽性表達均明顯低于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 治療前后TTF-1表達對比 例（%）

3 討論

良性甲狀腺結節主要為腺瘤以及囊腺瘤，同時大部分患者屬于單發病灶。超聲診斷能夠有效判斷結節囊實性，同時確定數量、形態以及直徑，對于判斷結節良惡性有重要價值[13]。良性結節的形態規則，并且超聲圖像呈現為橢圓形或者是圓形，包膜完整同時圖像的邊界較為清晰。在介入治療前需要進行經皮穿刺活檢，從而判斷患者的腫塊性質。注射無水乙醇治療的作用原理在于促使細胞脫水，從而使得細胞蛋白質變性，生成無菌性炎癥[14]。在此基礎上患者的組織壞死同時纖維化，最終使得結節不斷縮小。如果患者的結節比較大，需要進行多點注射治療，并且重點集中在血運位置。本研究應用介入治療單發甲狀腺結節患者，治療后甲狀腺結節外觀明顯優于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；同時腺瘤囊性變患者囊液抽吸后，結節縮小的效果要明顯優于腺瘤患者。治愈患者的結節往往壁薄同時囊內液清晰，部分實質性腫塊患者無明顯好轉，主要是實質部分較多，這提示治療效果受腫塊性質的影響。部分患者雖然介入治療后無法徹底治愈，不過同樣能夠達到以下治療效果：第一，抽盡囊內液，從而有效縮小腫塊的體積，明顯改善外觀，發揮美容效果；第二，實現瘤內硬化并且抑制腫塊的持續生長[15]。

不同腫塊大小的實質腺瘤患者以及囊腺瘤患者治療后體積與治療前對比均明顯縮小，差異均有統計學意義（P＜0.05）。要想進一步改進超聲介入治療的效果，還需要注意以下幾個方面的問題：第一，合理篩選患者。首先是實質性腫塊應用介入治療后無法有效縮小腫塊的體積，一方面難以達到患者的美容要求，另一方面治療后的早期階段患者的局部隆起反而會更加嚴重，所以并不適合進行介入治療[16]；其次是應當選取良性腫塊患者，鑒于穿刺細胞學診斷的陽性率往往比較低，所以需要綜合應用超聲診斷以及多普勒超聲診斷，從而排除惡性患者；再次是對混合性結節患者而言，需要選擇圓形以及暗區比較集中的位置進行治療，這是因為臘腸形或者是長橢圓形的腫塊囊內液抽取的難度較高[17]。第二，合理選擇針具。因為甲狀腺腫塊的位置往往比較淺表，PTC針長度較長同時彎曲難度較高，所以在抽液過程當中需要雙手協助固定，影響到手術操作。如果患者需要局部麻醉同時囊內液較少，注射器麻醉之后可以垂直進針。如果患者無須麻醉或者是囊液數量較多，則應當選用EV針。第三，合理確定進針方向。穿刺過程當中需要垂直進針，超聲監測指導進針的深度以及方向，針尖應當到達腫塊的中間位置，不能太深，避免損傷患者的喉返神經而誘發聲嘶問題。第四，準確處理并發癥[18]。囊內出血發生后，需要使用0.9%氯化鈉注射液或者是乙醇來進行反復沖洗。因為甲狀腺緊鄰患者的頸部氣管、大血管以及神經，同時位置比較淺表，組織當中的血管數量較多，治療完成后需要指壓止血，判斷迷走神經是否出現損傷，留院觀察1 h后復查患者的甲狀腺附近以及內部是否存在出血問題，確認無異常問題之后離院。第五，因為甲狀腺結節患者的病理特征比較復雜，雖然無水乙醇介入治療的效果較為理想，不過對混合性結節患者而言，仍然需要留意實質部分活檢結果以及囊內液病理檢查結果，密切做好術后隨訪工作。

TTF-1是常見的甲狀腺腫瘤標志物之一，是同間皮瘤相關的一種單克隆抗體，在間皮瘤當中呈現為強陽性表達。文獻[19]研究結果顯示，TTF-1在乳頭狀甲狀腺癌以及濾泡甲狀腺癌等患者當中均存在過表達。TTF-1表達方面，治療后患者TTF-1的陰性表達明顯高于治療前，中陽性、強陽性表達均明顯低于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05），這提示超聲介入治療對于改善患者病情、降低TTF-1表達有重要意義。超聲引導介入治療單發甲狀腺結節，符合臨床手術的微創化發展趨勢，有不良反應少以及經濟實用等方面的優點，并且患者術后不留瘢痕。所以，如果患者的壁薄同時甲狀腺囊內液清晰，應當首選進行超聲介入治療，同時一次注射往往能夠達到理想的治療效果。如果患者屬于混合性甲狀腺病變，介入治療同樣可以滿足患者的美容要求，并且可以有效抑制病變的發展[20]。在后續研究當中，需要進一步分析乙醇劑量同治療效果之間的關系，同時分析超聲介入治療患者的遠期療效。

綜上所述，單發甲狀腺結節患者應用超聲引導介入治療的效果理想，能夠明顯改善甲狀腺結節外觀，降低TTF-1陽性表達情況，臨床上應當進一步推廣應用。

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