腹腔鏡手術(shù)治療小兒膽總管囊腫的療效分析*

李偉堅(jiān) 陳江誼 陳銳源 李志雄 馮燕瓊

小兒膽總管囊腫屬于臨床常見(jiàn)膽道畸形疾病，又稱(chēng)為膽管擴(kuò)張癥，屬于小兒常見(jiàn)的先天性異常。小兒先天性膽總管囊腫臨床表現(xiàn)主要為間歇性上腹痛、黃疸、腹部包塊等，患兒可同時(shí)伴有惡心嘔吐、腹瀉、體重減輕等表現(xiàn)[1]。因此，一旦患兒出現(xiàn)上述體征表現(xiàn)應(yīng)首先考慮本病，對(duì)于臨床癥狀不典型者需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、CT、腹部B超、膽道造影等做進(jìn)一步診斷，并立即進(jìn)行手術(shù)治療。該病若未積極進(jìn)行治療，極易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)膽汁性肝硬化、囊

腫穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，患兒多因反復(fù)感染甚至癌變導(dǎo)致死亡，因此，對(duì)于小兒先天性膽總管囊腫臨床確診后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療[2-4]。本文探討腹腔鏡手術(shù)治療小兒膽總管囊腫的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年9月-2017年9月本院收治的先天性膽總管囊腫患兒32例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒經(jīng)檢查符合膽總管囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)；伴有不同程度腹痛、發(fā)熱、黃疸等臨床癥狀；肝膽功能檢查結(jié)果正常；可行腹腔鏡檢查或造影。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血異常、血小板功能障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，各16例。患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)，且本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組患兒實(shí)施傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，采用全身麻醉，對(duì)擴(kuò)張的膽總管連同膽囊全部切除，然后將肝總管與空腸做Roux-Y吻合。手術(shù)結(jié)束后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，合理應(yīng)用抗生素積極預(yù)防感染，術(shù)后24 h將尿管拔除。研究組患兒行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前積極控制感染，給予開(kāi)塞露或?qū)純盒星鍧嵐嗄c以排空結(jié)腸。對(duì)患兒行全身麻醉，取仰臥位，將患兒頭側(cè)抬高20°～30°，于臍環(huán)旁做一切口進(jìn)入腹腔，將氣腹針?lè)胖糜诟骨粌?nèi)部，而后建立CO2氣腹，入腹腔鏡，分別將3個(gè)5 mm套管針置入右上腹腋前線肋緣下、左上腹直肌外緣及右中腹直肌外緣。而后對(duì)肝圓韌帶進(jìn)行懸吊處理，確保手術(shù)視野充分顯露，將粗絲線于劍突下肝鐮狀韌帶左側(cè)經(jīng)腹壁穿入，而后貫穿近肝緣處肝圓韌帶，于肝鐮狀韌帶右側(cè)將縫線穿出腹壁，并將縫線收緊起到上提肝臟作用，使肝門(mén)部充分顯露。于腹腔鏡引導(dǎo)下對(duì)膽囊三角進(jìn)行解剖，而后完全切除膽囊并游離膽囊頸部，對(duì)膽囊動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎。此外，注入泛影葡胺行膽胰管造影，觀察膽胰管合流部及肝內(nèi)外膽道情況，采用電刀對(duì)肝十二指腸韌帶行切開(kāi)處理，而后將十二指腸向下推壓，并向上下兩側(cè)及遠(yuǎn)端游離膽總管囊腫前后壁并切除囊腫。在腹腔鏡引導(dǎo)下將橫結(jié)腸向頭側(cè)牽拉，明確屈氏韌帶位置后將空腸提出腹外進(jìn)行離斷，而后對(duì)遠(yuǎn)斷端空腸進(jìn)行封閉，對(duì)近斷端與遠(yuǎn)側(cè)空腸行端側(cè)Roux-Y吻合，最后對(duì)腹腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，常規(guī)置入引流管，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，

包括平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間；（2）觀察兩組患兒術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后切口感染、腸粘連、腸瘺；（3）比較兩組患兒手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化情況，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、血清總膽紅素（TBIL）；（4）兩組患兒均隨訪3～12個(gè)月，比較兩組患兒疾病復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 研究組男3例，女13例；年齡1個(gè)月～10歲，平均（4.37±0.52）歲。對(duì)照組男4例，女12例；年齡2個(gè)月～10歲，平均（4.60±0.72）歲。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)照組術(shù)后切口感染4例（25.00%），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.571，P=0.033）。

2.4 兩組手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組ALT、AST、ALP、TBIL比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，研究組ALT、AST、ALP、TBIL均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 排氣時(shí)間（d） 引流時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）研究組（n=16） 124.57±6.83 125.37±12.04 3.74±1.57 3.68±0.75 7.95±0.78對(duì)照組（n=16） 153.68±9.72 204.72±23.50 6.63±2.09 7.95±0.87 12.46±2.65 t值 -9.802 -12.021 -4.422 -14.870 -6.531 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（s）

表2 兩組手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（s）

AST U/L組別 ALT U/L ALP U/L TBIL μmol/L術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后研究組（n=16） 179.83±95.36 22.53±9.87 181.36±95.73 23.05±9.27 486.35±146.92 147.62±40.78 94.35±48.93 12.26±5.43對(duì)照組（n=16） 178.87±94.57 29.95±9.74 182.60±97.32 32.69±8.36 483.62±148.37 182.63±42.64 92.56±47.52 16.37±4.85 t值 0.029 -2.140 -0.036 -3.089 0.052 -2.373 0.105 -2.258 P值 0.977 0.041 0.971 0.004 0.959 0.024 0.917 0.031

2.5 兩組疾病復(fù)發(fā)情況比較 隨訪期間研究組無(wú)復(fù)發(fā)，對(duì)照組復(fù)發(fā)2例（12.50%），比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=2.133，P=0.484）。

3 討論

當(dāng)前醫(yī)學(xué)界對(duì)于先天性膽總管囊腫的發(fā)病機(jī)制與發(fā)病原因尚有異議，近十年來(lái)隨著相關(guān)研究的不斷進(jìn)展，醫(yī)學(xué)界對(duì)其病因也有更深入的了解，大多學(xué)者認(rèn)為該病的發(fā)生與膽總管遠(yuǎn)端梗阻、先天性膽胰管合流異常等因素有關(guān)[5-6]。由于該病早期臨床癥狀不典型，一般情況下，通過(guò)B超與一系列生化檢查可鑒別，必要時(shí)需結(jié)合CT、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）協(xié)助做進(jìn)一步診斷。手術(shù)是先天性膽總管囊腫患兒臨床首選治療方式，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性也較高，如腸粘連等，給患兒帶來(lái)較大痛苦，且瘢痕明顯，手術(shù)效果并不理想[7]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)及微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已廣泛運(yùn)用于小兒先天性膽總管囊腫臨床治療中，符合現(xiàn)代大眾審美要求及標(biāo)準(zhǔn)，憑借其創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少、預(yù)后好等優(yōu)勢(shì)受到患兒家屬及臨床醫(yī)務(wù)工作者的廣泛認(rèn)同，療效顯著[8-10]。

手術(shù)作為應(yīng)激源的一種，可造成患兒生理、心理均出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，如心率加快、血壓升高等，不僅影響手術(shù)方案的順利實(shí)施，同時(shí)也對(duì)手術(shù)效果造成不良影響，增加術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥可能性，直接影響術(shù)后康復(fù)，延長(zhǎng)患兒術(shù)后住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11-12]。由于患兒年齡較小，對(duì)手術(shù)治療的要求也更高，因此，尋求一種療效更為確切、安全性更高的手術(shù)方式就顯得尤為重要[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果提示腹腔鏡手術(shù)有利于減少術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后肛門(mén)排氣，縮短患者術(shù)后住院時(shí)間，與當(dāng)前研究結(jié)果大致相符[14]。腹腔鏡下膽總管囊腫切除術(shù)于1995年被Farello等首次提出，其優(yōu)勢(shì)主要在于手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快等，肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是臨床小兒外科難度較高術(shù)式之一，相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)可更好地暴露手術(shù)視野，進(jìn)一步明確囊腫與周?chē)M織關(guān)系，有利于醫(yī)生更精準(zhǔn)地將囊腫切除[15-16]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)照組術(shù)后切口感染4例（25.00%），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示腹腔鏡手術(shù)可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可能與術(shù)中暴露機(jī)會(huì)少有關(guān)。此外，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)口較小，不暴露過(guò)多組織，術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)也較低，最大限度降低術(shù)后膽漏、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生可能性，有利于患兒術(shù)后康復(fù)，且無(wú)明顯切口瘢痕，美觀度更高[17-19]。結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組ALT、AST、ALP、TBIL比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，研究組ALT、AST、ALP、TBIL均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果提示腹腔鏡手術(shù)的實(shí)施有利于促進(jìn)患兒各項(xiàng)臨床癥狀及體征的消退，改善實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)。另外，隨訪期間研究組無(wú)復(fù)發(fā)，對(duì)照組復(fù)發(fā)2例（12.50%），比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出現(xiàn)此結(jié)果可能與樣本量小有關(guān)，但提示運(yùn)用腹腔鏡手術(shù)對(duì)先天性膽總管囊腫患兒進(jìn)行治療效果更為顯著，可有效防止疾病復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效較理想。除此之外，小兒外科醫(yī)生不僅需精通腹腔鏡技術(shù)，同時(shí)也需具備豐富肝膽外科臨床經(jīng)驗(yàn)，大量手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累、熟練操作技術(shù)、團(tuán)隊(duì)配合默契是保障手術(shù)效果的重要基礎(chǔ)[20]。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)的運(yùn)用具有重要臨床意義，對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、防止疾病復(fù)發(fā)、改善患兒預(yù)后等方面均起到積極作用，進(jìn)一步提升了手術(shù)效果，是一種理想的手術(shù)方式，具備較高臨床運(yùn)用價(jià)值。

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