動態增強多層螺旋CT對胰腺導管內乳頭狀黏液瘤良惡性鑒別診斷的價值

陳雀蘆 陳宇 胡文超 蔣義 都繼成 馬小龍 嚴志漢

胰腺導管內乳頭狀黏液性瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)是起源于主胰管或分支胰管導管上皮并分泌黏蛋白的一種胰腺腫瘤。隨著影像技術特別是多層螺旋CT(MSCT)和MR技術的發展，IPMN的檢出率逐年升高。WHO根據組織學上腫瘤細胞的異型性將其分為導管內乳頭狀黏液腺瘤、交界性腫瘤或原位癌和侵襲性胰腺導管內乳頭狀黏液癌[1]。MRCP是目前公認的診斷IPMN的最佳影像學方法，主要優勢是可確定病灶是否與主胰管相通，并可評估胰管受累的范圍[2]。本研究對50例IPMN患者的MSCT圖像與MRCP圖像進行回顧性分析，比較兩種檢查方法對IPMN良惡性的鑒別價值。

材料和方法

一、一般資料

回顧性分析2007年7月至2013年7月間溫州市中心醫院和上海長海醫院50例經手術病理證實的IPMN患者影像學資料，其中男性29例，女性21例，年齡41～82歲，平均65歲。所有患者均行平掃、動態增強MSCT及MRCP檢查，并行外科切除手術。

二、MSCT和MRCT

CT掃描設備為美國GE公司Light speed pro 16層和西門子Sensation Cardiac 64層螺旋CT機。掃描范圍從劍突至臍水平。掃描條件：120 kV，180 mA。掃描參數：準直0.5 mm，層厚0.5 mm，重建層厚1.25 mm，重建間隔1.25 mm，螺距1.0，矩陣512×512，視野(field of view，FOV)348 mm×348 mm。增強掃描使用高壓注射器經肘前正中靜脈注射非離子型對比劑碘比樂(300 mg/ml)80～90 ml，注射速率3.0～4.0 ml/s，分別于注射對比劑后20～25、60～70、110～130 s掃描得到動脈期、胰腺期、平衡期圖像。在GE公司的ADW4.2工作站對圖像進行計算機重建，包括(1)2D曲面重建，即利用三維空間交互參考，沿主胰管走向手工繪制曲線獲得2D曲面重建圖像；(2)最大密度投影，即根據胰腺周圍血管走向和投影需要獲得血管重建圖像。

MR掃描設備為飛利浦Achieva 1.5T雙梯度磁共振掃描儀和美國GE Signa HD 1.5T及3.0T磁共振掃描儀。掃描序列：(1)橫斷面T1WI，采用基于肝臟容積加速采集(liver acquisition with volume acceleration，LAVA)序列，重復時間(repetition time，TR)4.25 ms，回波時間(echo time，TE)1.94 ms，層厚5 mm，無層間距，FOV 320 mm×320 mm～440 mm×440 mm，矩陣240×320。(2)橫斷面抑脂呼吸觸發T2WI序列，TR 2 833 ms，TE 86.74 ms，層厚6 mm，層間距6 mm，FOV 440 mm×440 mm，矩陣224×288。(3)厚層塊二維MRCP序列，TR 7 000 ms，TE 1271.81 ms，層厚64 mm，層間距6 mm， FOV 300 mm×300 mm，矩陣288×288。

三、圖像分析與評價

兩名副主任醫師通過圖片存檔及通信系統(picture archiving and communication systems，PACS)獨立閱讀MSCT和MRCP圖像，根據影像圖像出現壁結節、主胰管直徑≥10 mm、分隔厚度≥2 mm、病灶內鈣化、周圍血管侵犯、胰周淋巴結腫大、遠處轉移灶以及分支胰管型IPMN病灶最大徑≥30 mm征象鑒別IPMN的良惡性。

四、統計學處理

應用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析和處理。繪制影像學檢查征象的受試者工作特征(ROC)曲線，測量其曲線下面積(AUC)，確定臨界診斷值，以病理結果為金標準分別計算MSCT和MRCP鑒別診斷IPMN良惡性的敏感性、特異性、準確性。采用χ2檢驗比較兩種影像學檢查方法鑒別診斷IPMN良惡性的差異。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、臨床癥狀

50例IPMN患者主要臨床癥狀為中上腹部不適、腹痛35例，體重減輕13例，急性胰腺炎或急性復發性胰腺炎26例，黃疸8例，體檢偶爾發現、無明顯臨床癥狀的10例。18例患者出現不同程度CA19-9、CEA升高。

二、病理學檢查

50例IPMN患者中15例為良性導管內乳頭狀腺瘤，23例為交界性腫瘤或原位癌，12例為侵襲性導管內乳頭狀癌。本研究將交界性腫瘤或原位癌和侵襲性導管內乳頭狀癌統一歸為惡性IPMN。主胰管型和混合胰管型IPMN共38例，分支胰管型IPMN 12例。

三、IPMN患者MSCT與MRCP影像學征象

50例IPMN中MSCT圖像發現壁結節30例(圖1)，無壁結節20例，壁結節診斷惡性IPMN的敏感性、特異性、準確性分別為77.1%(27/35)、80.0%(12/15)、78.0%(39/50)；MRCP圖像發現壁結節29例，無壁結節21例，其敏感性、特異性、準確性分別為77.1%(27/35)、86.7%(13/15)、80.0%(40/50)。

主胰管型和混合胰管型的38例IPMN中，MSCT圖像發現28例主胰管≥10 mm(圖1)，10例主胰管<10 mm，主胰管≥10 mm診斷惡性IPMN的敏感性、特異性、準確性分別為96.3%(26/27)、81.8%(9/11)、92.1%(35/38)；MRCP圖像發現27例主胰管擴張≥10 mm，11例主胰管<10 mm，其敏感性、特異性、準確性分別為96.3%(26/27)、90.9%(10/11)、94.7%(36/38)。12例分支胰管型IPMN中，MSCT及MRCP圖像均顯示7例病灶長徑≥30 mm，其中5例病理診斷為惡性。

圖1 主胰管型IPMN。CT橫斷位增強顯示主胰管局限性擴張，直徑>10 mm(1A)，主胰管壁結節及乳頭狀突起(箭頭，1B)；MSCT曲面重建圖像顯示胰腺局限性擴張，伴壁結節(箭頭，1C)；病理顯示腫瘤性腺管浸潤胰腺間質(HE ×50，1D)

50例IPMN中MSCT圖像發現18例分隔厚度≥2 mm，32例無分隔或分隔厚度<2 mm，分隔厚度≥2 mm診斷惡性IPMN的敏感性、特異性、準確性分別為48.6%(17/35)、93.3%(14/15)、62.0%(31/50)；MRCP圖像發現19例分隔厚度≥2 mm，31例無分隔或分隔厚度<2 mm，其敏感性、特異性、準確性分別為51.4%(18/35)、93.3%(14/15)、64.0%(32/50)。

50例IPMN中MSCT和MRCP圖像均發現8例有周圍血管侵犯，7例有周圍淋巴結腫大，2例出現肝臟轉移灶，病理均證實為惡性。MSCT圖像顯示6例IPMN內有鈣化，其中5例病理證實為惡性。MRCP圖像均未發現鈣化灶。

MSCT聯合2D曲面重建圖像和MRCP圖像上的主胰管擴張≥10 mm、壁結節、分隔厚度≥2 mm、鈣化、血管侵犯、胰周淋巴結腫大和轉移灶等征象鑒別診斷惡性IPMN的ROC曲線見圖2。MSCT聯合2D曲面重建圖像中主胰管直徑≥10 mm、壁結節、分隔厚度≥10 mm的AUC分別為0.973(P=0.000)、0.825(P=0.002)、0.704(P=0.051)，其中主胰管直徑≥10 mm、壁結節具有統計學意義；MRCP圖像上主胰管直徑≥10 mm、壁結節、分隔厚度≥2 mm的AUC分別為0.976(P=0.000)、0.825(P=0.002)、0.722(P=0.034)，均有統計學意義。

圖2 MSCT聯合2D曲面重建圖像(2A)、MRCP圖像(2B)上影像征象的ROC曲線

四、MSCT與MRCP鑒別診斷IPMN良惡性的價值

50例IPMN中病理診斷15例為良性，35例為惡性。MSCT診斷37例為惡性，其中4例病理診斷為良性；13例為良性，其中2例誤診為惡性；總敏感性、特異性和準確性分別為94.3%(33/35)、73.3%(11/15)和88.0%(44/50)。MRCP診斷36例為惡性，其中3例病理診斷為良性；14例為良性，其中2例誤診為惡性；總敏感性、特異性和準確性分別為94.3%(33/35)、80.0%(12/15)和90.0%(45/50)。

討 論

IPMN主要發生于50歲以上的老年人，多數患者起病隱匿，可無明顯的臨床癥狀，主要表現為反復發作的上腹部疼痛，其他臨床表現包括血糖升高、脂肪瀉、消瘦、黃疸等[3]。本研究50例IPMN患者臨床癥狀相對較明顯，其中26例因急性胰腺炎或急性復發性胰腺炎而發現，與Jang等[4]報道相符。主胰管型和混合胰管型IPMN較分支胰管型IPMN更容易發生急性胰腺炎或急性復發性胰腺炎，大多數為輕癥，病理學上一般為良性[4]。部分患者臨床表現類似于胰腺導管腺癌，如出現頑固性腹痛、體重減輕、進行性黃疸、尿黃等癥狀，則提示惡性可能[3]。

本組主胰管型及混合胰管型IPMN的影像學表現為主胰管局限性或彌漫性擴張，病灶內可出現結節狀、乳頭狀突起，可出現病灶內分隔，增強掃描可見到結節或乳頭狀突起及分隔強化等，與Correa-Gallego等[5]總結的影像學特點相似。Tanaka等[6]報道的2012年指南指出，當分支胰管型IPMN囊性病灶≥30 mm時為“令人擔憂的特征”，表明其存在惡性潛能，需要密切隨訪。本組分支胰管型IPMN囊性病灶≥30 mm與病灶惡變雖無顯著的相關性，但也存在惡性病變，需要引起重視。當然，良惡性的鑒別需要與病灶大小、導管擴張程度及是否出現胰腺炎、壁結節等多因素綜合考慮決定。

本研究主要對主胰管擴張直徑≥10 mm、壁結節、分隔厚度≥2 mm、鈣化、周圍血管侵犯、胰周淋巴結腫大和轉移灶等惡性征象進行分析，結果顯示，MSCT及MRCP以主胰管直徑≥10 mm為標準鑒別IPMN良惡性的敏感性、特異性、準確性均較高，基本在90% 以上；以壁結節鑒別診斷的敏感性、特異性、準確性也較高，均在75%以上；以分隔厚度≥2 mm鑒別良惡性的敏感性較低，但特異性達到93.3%，與Roch等[7]、邊云等[ 8]的研究結果類似。

本組MSCT檢查發現6例(12%)病灶內有鈣化灶，其中5例病理證實為惡性。鈣化可能是由于鈣鹽沉積于黏蛋白中，往往提示病灶的時間較長，雖然不能證實鈣化一定與惡變有關，但粗鈣化伴有一定的形態學特征時可能是一個提示性的惡性征象[9]。另外，當患者出現周圍血管侵犯、周圍淋巴結腫大及肝臟轉移時往往提示惡性。本組8例有周圍血管侵犯，7例有周圍淋巴結腫大(長徑>10 mm)，2例出現肝臟轉移灶，均能在MSCT和MRCP圖像上發現，病理證實均為惡性，與邊云等[9]報道一致。

通過ROC曲線分析，MSCT和MRCP顯示主胰管擴張≥10 mm、壁結節征象均有鑒別診斷意義，而分隔厚度≥2 mm僅在MRCP有鑒別診斷意義，這可能和MRCP對分隔厚度更敏感有關，與Shin等[10]的研究結果一致。

雖然MRCP是目前公認的IPMN最佳檢查方法[2,10]。但它也有一定的局限性。MRCP的空間分辨率不如MSCT。大多數IPMN患者是老年人，MRCP檢查配合較差。MSCT掃描通過簡單的屏氣便可以滿足胰腺圖像的要求，且較MRCP圖像層厚更薄、更少的部分容積效應和更少的呼吸運動偽影，通過2D曲面重建圖像和血管重建圖像能較好地顯示病灶本身、周圍組織、周圍血管和膽管情況。基于上述特點，筆者認為盡管MSCT并非IPMN的最佳檢查方法，且有一定的射線傷害，但其可以作為缺乏磁共振設備的基層醫院診斷IPMN的首選檢查方法。

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