不同晶膠比液體早期復蘇對中度重癥急性胰腺炎預后影響

劉愛茹 謝沛 曾彥博 董元航 杜奕奇

胰酶的異常活化是急性胰腺炎(AP)的始動因素，炎癥反應的過度激活、毛細血管通透性增加等微循環障礙的改變是其主要病理過程之一[1]。液體復蘇是AP初期治療的關鍵環節，可在AP早期克服血管內液體丟失，減少第三間隙液體的潴留，干預瀑布式炎癥反應，對阻止AP的進展、降低病死率、提高預后效果具有重要意義[2]。2012年修訂的亞特蘭大標準將發病后1周定義為AP早期階段[3]，該階段如何對于中度重癥急性胰腺炎(MSAP)進行有效的液體復蘇，如何選擇比例恰當的晶體、膠體液最能改善預后尚未定論。本研究回顧性分析早期不同晶膠比液體復蘇對MSAP患者治療的影響，為MSAP的早期補液治療提供一定的循證醫學證據。

資料與方法

一、 研究對象

回顧性分析上海長海醫院2015年1月至2017年7月間100例MSAP患者的臨床資料。入選標準：(1)年齡>18歲；(2)MSAP診斷符合2012年最新亞特蘭大分類標準[3]；(3)發病至入院治療時間在48 h內。排除標準：(1)發病前合并嚴重心、腦、肺、肝、腎功能障礙及腫瘤的患者；(2)入院1周內病死的患者；(3)妊娠合并MSAP患者。最終納入符合標準的72例患者。

二、研究方法

以24 h為1個觀察日，記錄入院后7 d內的補液類型及補液量，計算7 d補液晶膠比值(晶體液總量/膠體液總量)，以晶膠比4.5和7.5為界，將患者分為低晶膠比(<4.5)組23例、中晶膠比(4.5～7.5)組25例、高晶膠比(>7.5)組24例。記錄每例患者液體復蘇72 h及7 d內是否轉為SAP、發生MODS、需機械通氣，是否出現胰腺壞死感染，是否病死及SIRS持續時間和腸內營養達全量(104.6 kJ/kg)所需時間。

三、相關診斷標準

1．SIRS診斷標準[4]：(1)體溫>38℃或<36℃；(2)心率>90次/min；(3)呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(4)白細胞>12×109/L或<4×109/L，或幼稚桿狀核細胞>10%。需滿足2項或以上。

2．MODS診斷標準：采用Marshall評分[5-7]。心血管功能衰竭：收縮壓<90 mmHg，心率≤54次/min或≥130次/min，平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)≤49 mmHg；呼吸衰竭：呼吸頻率>35次/min，PaO2<60 mmHg，或氧合指數(PaO2/FiO2)≤200 mmHg；腎功能障礙：尿量<20 ml/h，血清肌酐值≥177 μmol/L；肝功能衰竭：血清總膽紅素≥34 μmol/L，轉氨酶超過2倍正常值上限；血液系統障礙：血小板≤50×109/L或減少25%，或出現彌散性血管內凝血；中樞神經系統障礙：精神模糊或昏迷，Glasgow評分<7分；胃腸道功能障礙：24 h上消化道出血量>400 ml或出現消化道壞死或穿孔。

四、晶體液和膠體液的種類定義和治療

晶體液包括氯化鈉溶液、乳酸林格液；膠體液包括羥乙基淀粉、低分子右旋糖酐、血漿、白蛋白。滿足以下2項或以上標準者為液體復蘇達標：心率<120次/min，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1，紅細胞比容(HCT)≤0.35，SIRS糾正[8-9]。

復蘇同時給予胃腸減壓、抑酸、抑酶、抗感染及中成藥(芒硝外敷，大黃灌腸)輔助治療；根據患者病情給予血液凈化；對于消化道出血或腹腔出血者給予消化內鏡下止血或數字減影心血管造影術(DSA)血管栓塞；腹腔或胸腔大量積液給予腹腔或胸腔穿刺引流。

五、統計學處理

結 果

一、一般資料

各組患者性別、年齡、病因、入院24 h APACHEⅡ評分的差異均無統計學意義，具有可比性(表1)。

二、入院7 d內液體復蘇參數

高晶膠比組24、72 h補液總量，復蘇7 d的晶體液總量及晶膠液量比值均顯著高于中、低晶膠比組；復蘇7d的膠體液總量顯著低于中、低晶膠比組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)。3組7 d的補液總量、24 h與72 h補液總量比值及72 h與7 d補液總量比值的差異均無統計學意義(表2)。

表1 不同晶膠比組患者一般資料比較

表2 不同晶膠比組液體復蘇參數的比較

注：與中、低晶膠比組比較，aP<0.05；與低晶膠比組比較，bP<0.05

三、復蘇效果比較

在液體復蘇72 h時高晶膠比組患者進展為SAP的例數、MODS發生率均顯著高于中晶膠比組(P值均<0.05)，而與低晶膠比組的差異無統計學意義(表3)；液體復蘇72 h時的機械通氣率與中、低晶膠比組的差異均無統計學意義。

在液體復蘇7 d時高晶膠比組患者進展為SAP的例數、MODS發生率均顯著高于中晶膠比組(P值均<0.05)，而與低晶膠比組的差異無統計學意義(表4)；7 d時的機械通氣率、胰腺壞死感染發生率、30 d內病死率雖高于中、低晶膠比組，但差異均無統計學意義(表4)；SIRS持續的時間及腸內營養達全量所需的時間均較中晶膠比組顯著延長[(16.5±15.2)d比(8.2±6.4)d， (7.2±3.6)d 比(4.8±2.5)d)]，差異有統計學意義(P值均<0.05)，與低晶膠比組的差異無統計學意義。低晶膠比組與中晶膠比組的差異均無統計學意義。

表3不同晶膠比組72 h進展為SAP、發生MODS及需要機械通氣比較[例數(%)]

組別例數SAPMODS機械通氣低晶膠比234(17．4)5(21．7)1(4．3)中晶膠比253(12．0)3(12．0)0高晶膠比249(37．5)a9(37．5)a3(12．5)

注：與中晶膠比組比較，aP<0.05

表4不同晶膠比組7 d進展為SAP、發生MODS、需要機械通氣、胰腺壞死感染、30 d內病死率比較[例數(%)]

組別例數SAPMODS機械通氣胰腺壞死感染病死率低晶膠比236(26．1)7(30．4)2(8．7)4(17．4)1(4．3)中晶膠比254(16．0)4(16．0)1(4．0)1(8．0)0高晶膠比2412(50．0)a10(41．7)a3(12．5)5(20．8)2(8．3)

注：與中晶膠比組比較，aP<0.05

討 論

AP按照最新的分類標準分為輕癥、中度重癥和重癥3類[3]，輕癥AP(MAP)癥狀輕，通常在1～2周內恢復，因此不需要液體復蘇。MSAP伴有局部或全身并發癥，可出現一過性(48 h內)器官功能衰竭，發病后1周內是SIRS、MODS的高發期，液體復蘇是重要的治療手段，補液不及時、恰當，器官衰竭超過48 h即可進展為SAP，病死率高達30%～50%[10]，因此對于MSAP、SAP發病早期及時有效的液體復蘇對疾病的預后至關重要。

在血流動力學方面，膠體明顯優于晶體，膠體可維持血管內膠體滲透壓，減少毛細血管滲漏，降低第三間隙液體潴留[11]，可抑制炎癥因子，預防炎癥反應的進展[12]。晶體分布于血管內和血管外間隙，不僅補充血容量，同時對體內的炎癥因子起到沖刷作用[13]。目前晶體和膠體聯合補液被推薦為優于單一補液治療[6,14]，但對于晶膠液的比例尚未定論。

一些研究專家指出，晶膠比3∶1早期補液效果更佳，但缺乏高質量臨床研究的證據[10]。一項納入47例SAP回顧性分析報道[15]，入院第1個24 h晶膠比為1.5～3.0組患者的機械通氣率、病死率、液體潴留量均顯著低于<1.5、>3.0晶膠比組。馮永文等[16]報道，SAP患者液體復蘇72 h后，高晶膠比組(>3∶1)的補液量、血管外肺水指數、膀胱內壓、心房鈉尿肽均顯著高于低晶膠比組(<3∶1)，而PaO2/FiO2顯著降低。但對于MSAP患者早期選擇何種晶膠比以及補液速率尚未見報道。

Warndorf等[2]報道，補充過多的晶體或膠體液均不利于患者整體預后。本研究結果顯示，高、中、低晶膠比組患者7 d內總補液量、補液整體的速率無顯著差異，但高晶膠比組24、72 h的補液總量顯著高于中、低晶膠比組。此外，高晶膠比組機械通氣率、30 d病死率高于中、低晶膠比組，而中晶膠比組機械通氣率、30 d病死率低于低晶膠比組，盡管差異無統計學意義，但仍提示早期不宜補充過多的液體。因為早期以晶體為主的大量低滲透性補液可能增加毛細血管的滲漏，加重第三間隙液體潴留和肺水腫的發生，增加急性呼吸衰竭的發生率；而過量的膠體則可能增加血管內的容量負荷，引起血液黏滯、凝血功能障礙及多器官氧合障礙，增加病死率。

胰腺微循環障礙是AP發生發展的重要機制之一，發病早期采用合適的晶膠比進行液體復蘇可以改善胰腺微循環狀態，增加胰腺血流灌注，減少胰腺壞死，降低SAP的發生率[2]。本研究結果顯示，中晶膠比組在液體復蘇72 h、7 d內進展為SAP的例數、MODS的發生率均顯著低于高晶膠比組，SIRS持續時間最短，可見采用中晶膠比液體復蘇可以降低速發型及遲發型MODS的發生及縮短復蘇達終點的時間。這可能與微循環的改善可以減少毛細血管滲漏綜合征、降低炎癥遞質的級聯反應有關[17]。

中晶膠比組的胰腺壞死感染率低于高、低晶膠比組，但差異無統計學意義，可能與樣本量較少有關。此外，降低胰腺壞死感染的發生除了有效液體復蘇改善胰腺微循環外，還包括抑酸、抑酶、抗炎抗感染、局部并發癥處理等重要措施，補液外相關治療的不當也會嚴重影響患者的預后，故需大樣本高質量研究進行驗證。

AP時微循環障礙、瀑布式炎癥反應引起腸黏膜缺血壞死及缺血再灌注損傷，導致腸道機械、生物、化學、免疫屏障破壞，可伴有麻痹性腸梗阻，腸道細菌及內毒素易位即出現腸源性感染，甚至MODS[18]。早期液體復蘇改善微循環，尤其膠體可抑制炎癥反應，減少缺血再灌注損傷，促進腸黏膜屏障功能的恢復[19-20]。有研究指出，晶膠聯合補液組患者血IL-1、IL-8、TNF-α水平顯著低于單純晶體補液組[21]，且胃黏膜pH值升高的時間顯著縮短[22]。本研究以達到腸內營養全量的時間作為腸道功能恢復的觀察指標，結果顯示高晶膠比組達到腸內營養全量的時間顯著長于中、低晶膠比組，推測膠體可能通過抑制炎癥因子的產生，改善腸道微循環，降低腸道黏膜屏障損傷的程度，從而縮短腸道功能恢復的時間。

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