橈骨遠(yuǎn)端骨折治療進(jìn)展

鄭熔昭

【中圖分類號】R53.43 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）03--01

橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)病率較高，在兒童與中老年人群中發(fā)病，伴隨社會的持續(xù)發(fā)展與老齡化問題發(fā)展，此病的發(fā)病率呈上升的發(fā)展趨勢。骨折很容易對關(guān)節(jié)面造成影響，在急診骨折患者占18～20%左右[1-2]。橈腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)與生物功能都比較獨(dú)特，再加上損傷形式多種多樣，橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療與臨床效果受到臨床工作人員與科研人員的充分關(guān)注。腕關(guān)節(jié)屬于全部關(guān)節(jié)中活動較頻繁與重要的關(guān)節(jié)，功能恢復(fù)要求相對較高[3-4]。現(xiàn)階段，臨床上有多種方法對不同類型的橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行治療。伴隨治療方法的日益完善，由于治療不合理引發(fā)的外觀畸形與慢性疼痛等不良事件得到有效避免。

1 保守治療 橈骨遠(yuǎn)端骨折常用的治療方法為閉合復(fù)位石膏與夾板外固定法。按照骨折受傷機(jī)制，復(fù)位以后利用不同的固定方式予以外固定。早期整復(fù)的核心為創(chuàng)傷后腫脹的減輕。Colles骨折固定過程中，需要確保腕部屈曲尺側(cè)偏向前壁旋前位[5-6]。石膏固定可選擇糖夾式夾板，固定肘腕與拇指，石膏對手部有效固定，確保掌指關(guān)節(jié)活動為宜。針對沒有移位但存在嵌入的骨折患者，僅采用石膏或夾板固定就可，固定時間4周。在用夾板固定過程中，需要做好襯墊，對松緊度需隨時調(diào)整。固定時間3～4周。Smith骨折復(fù)位后保證腕關(guān)節(jié)背曲與前臂旋后位，選擇長臂石膏管型固定，固定時間為6周。Barton骨折主要是因?yàn)槔奂瓣P(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復(fù)位不容易維持對位，石膏托外固定一般較不穩(wěn)定，但于機(jī)體身體條件不允許實(shí)施內(nèi)固定時，復(fù)位背側(cè)Barton骨折后，需要在腕關(guān)節(jié)背伸與前臂旋前位固定；掌側(cè)Barton骨折需在腕關(guān)節(jié)掌前臂旋后位固定。倘若手法復(fù)位未成功，或者復(fù)位后的骨折很難維持，建議進(jìn)行手術(shù)治療[7-8]。

2 手術(shù)治療

2.1 外固定支架固定術(shù) 外固定支架對橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療，就是利用外固定支架取代石膏固定。在嚴(yán)重橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折合并顯著短縮過程中，首選治療方法為外固定支架。禁忌癥為合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。作用機(jī)制就是借助生物力學(xué)與關(guān)節(jié)韌帶牽引，對橈骨長度嚴(yán)格控制，但掌傾角與關(guān)節(jié)面的恢復(fù)較不滿意。運(yùn)用中會存在一定不足，如并發(fā)癥發(fā)生率高于恢復(fù)時間長等[9-10]。目前，外固定支架存在兩種應(yīng)用方式，一種為超關(guān)節(jié)，另一種為關(guān)節(jié)周圍，同時，按照有無旋轉(zhuǎn)裝置分為兩類，動力型與靜力型。需與骨折類型決定采用何種方式固定：一是，于關(guān)節(jié)外骨折與部分累及橈尺關(guān)節(jié)骨折，選擇關(guān)節(jié)周圍式外固定支架；二是，合并橈腕關(guān)節(jié)損傷與部分橈尺關(guān)節(jié)損傷的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需采用超關(guān)節(jié)外固定。即使外固定架可對橈骨短縮有效控制，但掌傾角與關(guān)節(jié)面的恢復(fù)較不滿意。與小切口切開植骨結(jié)合，對骨缺損有效填充，使關(guān)節(jié)面的平整與完整性得到恢復(fù)；靈活應(yīng)用克氏針使骨折塊有效復(fù)位固定，使骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性得到維持，促使手術(shù)復(fù)位質(zhì)量顯著提高[11-12]。

2.2 切開復(fù)位內(nèi)固定 切開復(fù)位內(nèi)固定一般對橈骨遠(yuǎn)端陳舊骨折以及復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等進(jìn)行治療。現(xiàn)階段，選擇的內(nèi)置物鋼板較多，在掌側(cè)如T型純鈦金屬板等位置放置。鎖釘加壓接骨板在最近幾年的應(yīng)用較廣泛[13-14]。傳統(tǒng)橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)入路通常按照橈骨遠(yuǎn)端移位方向決定，入路選擇向掌側(cè)移位的掌側(cè)與向背側(cè)移位的背側(cè)。但近幾年臨床發(fā)現(xiàn)，在橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)的鋼板固定，導(dǎo)致伸肌腱磨損或斷裂的情況較常見，雖然選擇解剖型鋼板，且配合有平滑螺帽的螺釘?shù)膬?nèi)固定物，依然不能將并發(fā)癥有效減少。背側(cè)切口自身很容易累及橈動脈分支或橈神經(jīng)淺支，在其向尺側(cè)延長的過程中，尺神經(jīng)手背支也很容易受到損傷[15-16]。倘若把鋼板在掌側(cè)放置，使腕背側(cè)軟組織損傷與瘢痕的產(chǎn)生明顯減少，對術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有積極影響。對于各個類型的骨折利用不同的手術(shù)切口，且用專門設(shè)計(jì)的固定物對特定類型的骨折進(jìn)行固定，采用小型化內(nèi)固定物，可使其對肌腱與附近軟組織的刺激明顯減少。伴隨材料工程學(xué)的日益發(fā)展，與傳統(tǒng)金屬鋼板相比，可吸收的內(nèi)固定物因?yàn)椴恍枰俅问中g(shù)取出的優(yōu)勢，在橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療中被廣泛應(yīng)用。患者對可吸收內(nèi)固定物的術(shù)后滿意度較高[17-18]。

2.3 腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù) 關(guān)節(jié)鏡作用下對橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位固定，可在光線充足與一定放大率的前提下，對關(guān)節(jié)面的平整性予以評估，將X線透視下很難發(fā)現(xiàn)骨折碎片旋轉(zhuǎn)重疊的不足充分彌補(bǔ)[19-20]。還可以將血腫與碎骨片充分清除，進(jìn)而使腕關(guān)節(jié)的活動度顯著提高，并且可以對伴發(fā)的軟組織損傷及時發(fā)現(xiàn)與處理。現(xiàn)階段，腕關(guān)節(jié)鏡被認(rèn)為是腕部疾病診斷的首選方法，比CT等方法的診斷效果更高，而鏡下能夠?qū)τ嘘P(guān)病變更直觀的治療。相關(guān)研究顯示：透視下復(fù)位很難使關(guān)節(jié)面的平整性得到恢復(fù)，而腕關(guān)節(jié)鏡可有效恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性，還可以使損傷后遺癥明顯減少[21-22]。

2.4 骨或骨替代物移植 嚴(yán)重粉碎性骨折軟骨遠(yuǎn)端與老年骨質(zhì)疏松者在骨折復(fù)位后，其關(guān)節(jié)面下方通常會遺留較顯著的骨缺損，植骨可使橈骨遠(yuǎn)端高度有效恢復(fù)，為其提供較穩(wěn)定的支撐，針對橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折的治療效果較好[23-24]。最近幾年，骨替代材料的發(fā)展與應(yīng)用，為臨床骨缺損的治療帶來了福音。磷酸鈣骨水泥作為一種新型的非陶瓷羥基磷灰石，具有生活活性，且生物相容性較好，能夠原位固化，具有多種優(yōu)勢，促使其在填充橈骨干骺端骨缺損中應(yīng)用，可使骨折塊的穩(wěn)定性明顯提高，使固定時間明顯縮短，對骨折愈合過程沒有影響，對長期骨結(jié)構(gòu)整合效果沒有影響[25]。

3 總結(jié)

由此可見，橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法多種多樣，治療方法也在日益改善。現(xiàn)階段，不同內(nèi)固定鋼板的應(yīng)用也比較廣泛，手術(shù)對解剖復(fù)位與功能恢復(fù)有積極影響，但也存在一定的創(chuàng)傷與并發(fā)癥出現(xiàn)，使患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。臨床工作需要與實(shí)際情況結(jié)合，合理選擇治療方法對橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行治療，最大程度的實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)、解剖復(fù)位、有效固定以及及早開展功能鍛煉的目標(biāo)。

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