淺析普外科臨床病例分析中常見問題及對策

鄭亞軍

摘 要 普外科是以手術為主要方法治療肝臟、膽道、胰腺、胃腸、肛腸、血管疾病、甲狀腺和乳房腫瘤及外傷等其它疾病的臨床學科，是外科系統最大的專科。常見的病例分析是醫生治療過程中至關重要的一部分，也是所有醫學院學生實踐工作中相當重要的一部分。本文中將以三個較為典型的病人進行詳細的病例分析。同時總結包括在普通外科術前、術中、術后可能遇到的疑難問題及處理對策，并參考了目前國際國內其他醫師對相同問題的看法。

關鍵詞 普外科臨床 病例分析 常見問題 對策

中圖分類號：R656文獻標識碼：A

普外科屬大外科中的一個重要部分，具體分為：胃腸外科、肝膽外科、血管外科等，是一支由高素質、經驗豐富的老、中、青醫務人員所組成的醫療隊伍。然而，在普外科臨床時也會出現一些問題，針對這些問題，分析如下。

1普外科臨床手術前的問題及對策

病人在手術前經常出現焦慮，恐懼，絕望的心理，還是因為對所患疾病不了解，對手術的必要性認識不足，而護理人員也會對相關疾病知識的認識不足，因此對病人的心理狀態，包括精神，情緒，應對能力，對手術有無心理準備，有無心理負擔等，一定要做好術前評估。醫生要熟練掌握病人的健康史，過敏史，家族史等。因此，要對患者進行必要的心理護理，了解病人及其家屬的心理活動，做好解釋工作，盡量減輕他們不良的心理反應，保持最佳的心理狀態，配合治療和護理，以保證手術的順利進行。

2普外科臨床手術中出現的問題及對策

在普外科手術過程中出現的問題主要有方法類錯誤，例如手術適應癥選擇錯誤，切口選擇失誤，探查過程中的失誤等，醫生要多積累經驗，經驗不足的醫生一定要在經驗豐富醫生指導下進行操作。而另一個常見的臨床病例就是手術過程中手術切口感染。當患者產生此類感染后，會造成傷口愈合慢、開裂，嚴重時導致全身感染在普外科手術的操作全過程中，手術人員一定要嚴格執行無菌操作流程。普外科手術的無菌操作包括：術前準備、手術中無菌操作，以及術后換藥等方面，一般來說，手術室內的溫度應該控制在25℃左右較為適宜，濕度應該控制在65%左右較為適宜。結合醫院現有的條件，醫院要定期組織規范、合理的無菌操作，將院內無菌操作流程擺在手術室無菌管理的首位。如果患者傷口處包扎效果不好，細菌趁機侵入體內，有可能引起切口處感染。手術過程中要嚴格控制出入手術室的人員數量，盡量減少探視與陪護人數，并在患者出院時做好最后消毒檢查工作。

3普外科臨床手術后出現的問題及對策

外科手術切口感染是常見的醫院內感染，造成切口感染的危險因素很多，涉及患者與手術操作等方面的多種危險因素，主要包括患者自身免疫狀態，住院時間，切口類型，手術種類，抗生素使用情況才。手術后要密切關注病人的蘇醒狀態，麻醉過程是否平穩，術中生命體征是否平穩，手術后病人的營養和水的攝入十分重要，它直接關系到病人的代謝功能和術后的康復。禁食期間，應經靜脈補充水分，電解質和營養。評估病人手術后心理狀況，身體有何不適。嚴密觀察傷口情況，引流物的性狀顏色等，護士若發現異常要及時告知醫生，醫護人員要向患者及家屬詳細交代疾病的轉歸及注意事項。普外科手術后也有一些患者出現術后疼痛現象。使患者能夠健康的進食，順利的恢復，并幫助患者減輕痛苦，快速康復。

4通過三個實際病例具體分析普外科臨床情況

4.1病例一

4.1.1病例

患者女性，40歲，教師。兩天前因早餐服食雞蛋并且晚餐時食用油膩辛辣食物后出現右上腹部疼痛癥狀。疼痛持續加重，為絞痛，疼痛陣發性加重，并且向右肩部及后背部擴散。同時出現惡心嘔吐癥狀，多次嘔吐，但是并未出現咖啡樣液體。患者曾自服抗生素及止痛藥，但無明顯好轉。今晨出現發冷及發熱癥狀，體溫搭39℃，所以住院治療。患者發病之后，疼痛僅限于腹部右上方，并無咳嗽或咳痰癥狀出現，大小便未出現異常。患者及其家族成員以往無相同或類似病史。患者長期患有“心口痛”，但從未到醫院進行診治。

查體：體溫：39攝氏度，脈搏98次/min，血壓12.0/8.0kPa。急性疾病，面容痛苦，神志清明。皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，眼瞼無水腫現象。胸廓兩側呼吸及運動相對稱，無畸形現象，雙肺聽診聲音正常，無干濕雜音。心率正常。右上腹部壓痛，肌緊張皆呈陽性，觸及膽囊處有明顯囊腫，觸痛呈陽性。

輔助檢查：血常規WBCI17.0*108/L，腹部X射線檢查未見到隔下有游離氣體，亦未見液氣平面。肝膽B超檢查，肝臟大小正常，肝內外膽管出現輕度擴張現象，膽內為出現結石陰影;膽囊明顯腫大，膽囊為13.0cm*7.5cm大小，膽囊壁明顯增厚，膽囊內可見明顯結石陰影，陰影為1.5cm大小。

4.1.2分析

（1）診斷：急性化膿性膽囊炎。

（2）診斷依據：①右上腹突發性劇烈疼痛，并時有加劇現象。②發熱，體溫達39攝氏度。③右上腹部觸到膽囊出現明顯腫大現象。④肝膽B超檢查膽囊明顯腫大，為13.0cm*7.5cm大小，膽囊壁明顯增厚，膽囊內可見大小為1.5cm大小的陰影。

（3）進一步檢查：黃疸檢查。

4.2病例二

4.2.1病例

患者女性，50歲，工程師。患者于一年前在無意之中發現左乳腺外側上方處有腫物出現，腫物約為一豆粒大小。患者稱此豆粒大小腫物無疼痛感，亦無紅腫現象出現。并且，乳頭也無任何溢液出現，因此患者并未對此腫物引起注意，也未詢問醫生或到醫院進行診治。此后一段時間，腫物逐漸增大，并且其生長速度愈加增快，但仍無疼痛感或是紅腫現象，乳頭處也無溢液出現。低熱盜汗等現象也未出現。后此腫物一直增大直到拇指大小時，患者開始為其焦慮，并到醫院進行診治。門診處因其左乳腺外側有腫物而收其入外科住院治療。患者自發病后始終無乳腺疼痛或周期性疼痛現象出現，體重亦無明顯減輕現象。另外，患者飲食、睡眠等也未受影響，飲食正常睡眠良好，大小便也正常。

查體：神志清明。無貧血貌，鞏膜無黃染，眼瞼亦無蒼白現象。頸部以及鎖骨上淺表之淋巴結無腫大現象。乳房兩側乳頭不相對稱，其中左側乳頭略有抬高。左側乳房的外上象限可見到局限性凹陷現象。左側乳房表面可見到桔皮樣外觀。左乳外上象限處可觸到腫塊，腫塊直徑為2.5cm大小。腫塊質地較硬，邊界不清楚，表面亦欠光滑。腫塊與胸肌無粘連現象。在患者左側腋窩下方可觸到兩個腫大的淋巴結，其大小約為1.5cm*1.5cm。心臟及雙肺檢查正常，無畸形現象無干濕雜音。

輔助檢查：胸部X射線檢查拍片未見肺內部有陰影出現，無肋骨損壞現象。B超檢查肝部、腹腔都未見有異常現象。

4.2.2分析

（1）診斷：左乳癌。

（2）診斷依據：①50歲女性，左乳腺外側上方處有腫物一年之久，并且其腫物在近期快速增長;②左側乳房的外上象限可見到局限性凹陷現象，左側乳房表面可見到桔皮樣外觀;③左乳外上象限處可觸到腫塊，腫塊直徑為2.5cm大小;④左側腋窩下可觸到兩個大小為1.5cm*1.5cm的腫大淋巴結。

（3）進一步檢查：活組織切片檢查。

4.3病例三

4.3.1病例

患者男性，40歲，工人。排便之后便出鮮血已有五年，便血現象為間歇性出現。開始時，便血時無疼痛感，且便血后即可自行停止。后漸漸伴隨出現便秘現象，并且糞便呈干硬狀。患者稱當食用酸性或辛辣等刺激性食物后，便血現象會加重。患者根據自身現象判斷自己患有痔瘡，因此曾自行使用痔瘡栓等進行治療，病情基本無好轉現象。最近一年內，排便時有痔塊血塊脫出，且同時伴有疼痛以及大便未盡等感覺。近期肛門處不斷有粘液溢出以致肛門周圍皮膚瘙癢難忍。四天前，患者肛門處突然出現持續劇痛現象，患者難以忍受，因此到醫院就診。

查體：體溫37℃，身體其他狀態較為良好。鞏膜無黃染，心臟肝膽檢查均屬正常。腹部平坦，觸及無痛感。肛門周圍出現皮膚濕疹現象，肛門右外側可見到一突出暗色腫塊，質地較為堅硬。病人蹲位排便時可見痔塊，為暗紫色，有血點夾雜其中。

輔助性檢查：肛鏡檢查可見齒狀線上下環形靜脈曲張并且形成團塊。

4.3.2分析

（1）診斷：血栓型外痔。

（2）診斷依據：①齒狀線上下環形靜脈曲張并形成團塊。②患者便血5年有余，并且在近期排便時有痔塊脫出現象。

（3）進一步檢查：肛門指檢。

5小結

病例分析報告在醫生治療中是至關重要的，因此醫生或是醫學院的學生必須嚴肅對待病例分析，以期正確診斷每一個病人。

參考文獻

[1] 羅學權，邱志兵.普外科手術切口感染分析[J].中國社區醫師（醫學專業），2012，14（17）：190-191.