超聲測量子宮弓狀動脈血流參數值對診斷前置胎盤合并植入的價值

韓瑞征，栗河舟，劉 云，周昌榮，王潤麗，李春玲，張君玲

（鄭州大學第三附屬醫院超聲科，河南 鄭州 450052）

胎盤植入（Placenta accreta）是指底蛻膜發育不良或缺陷，導致一個或多個胎盤母體葉絨毛直接粘連或植入子宮肌層甚至侵入盆腔內臟器。由于子宮下段內膜較薄，易導致蛻膜發育不全，因此前置胎盤孕婦發生胎盤植入的可能性大[1]。子宮弓狀動脈是子宮螺旋狀動脈的近端動脈，胎盤植入時絨毛滋養細胞侵入子宮螺旋動脈的血管壁，使螺旋動脈末梢血管壁彈性下降，收縮能力消失，形成胎盤寬口徑、大容量、低阻力的循環系統模式[2]，延及弓狀動脈。本研究擬探討子宮弓狀動脈的血流參數值對超聲診斷前置胎盤合并植入的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

遴選2016年1月—2017年1月在鄭州大學第三附屬醫院超聲診斷中心行超聲檢查的晚孕期前置胎盤孕婦64例。入選對象均為經超聲檢查確認的前置胎盤孕婦。剔除標準：患有原發性高血壓、妊娠期高血壓、糖尿病、先天性心臟病等循環系統疾病的孕婦，胎兒宮內生長受限、雙胎、胎兒畸形的孕婦，胎盤大部分位于后壁或圖像質量差的孕婦。檢查前告知孕婦檢查目的，所有孕婦均知情同意。前置胎盤判斷標準：經腹或經會陰確認胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口。追蹤手術結果，將病例分為植入組和非植入組：植入組共有孕婦40例，年齡21～45歲，平均年齡（32.9±5.66）歲，孕周 29+5～38+3周，平均孕周（35.3±1.91）周；非植入組共有孕婦 24例，年齡 19～43歲'平均年齡（30.7±5.91）歲，孕周 28+6～39+4周，平均孕周（34.7±2.61）周。 植入組與非植入組孕婦年齡及孕周均屬正態分布，且兩組間比較P值分別為0.166、0.40，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 儀器與方法

采用GE Voluson E8超聲診斷儀，探頭頻率4.0～8.0 MHz，啟動產科晚孕腹部模式，孕婦適度充盈膀胱，取仰臥或側臥位。由接受過產前診斷系統培訓的高年資超聲醫師進行產前檢查。

子宮弓狀動脈的顯示方法：探頭垂直于腹壁放置于胎盤處，啟動彩色多普勒血流顯像（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）采樣容積，可見到環繞子宮肌層外1/3的子宮弓狀動脈呈短棒狀、方向不一致的血流信號[3]。啟動脈沖多普勒（Pulsed waved Doppler，PW）取樣線，調整聲束入射角度及PW采樣容積使其與血管腔相宜（角度＜30°)，囑受檢者淺呼吸或屏氣，掃查時探頭不對皮膚加壓，取血流較明顯處分別進行測量，獲得頻譜后用自動測量鍵測量并記錄以下子宮弓狀動脈血流參數值：收縮期峰值流速（PSV）、阻力指數（RI）及搏動指數（PI）。 至少獲得3個連續的高質量頻譜（每頻譜至少3個心動周期），獲得3組數據，取PSV最大組進行統計學分析。

1.3 統計學處理

圖1 女，32歲，孕36+3周。圖1a：取胎盤后方子宮肌層外1/3處進行子宮弓狀動脈取樣，獲得頻譜后自動測量得出數據。圖1b：同法再次取樣獲得至少3組數據。本例3組數據中最大PSV為52.73 cm/s，術中診斷為胎盤大面積植入。Figure 1.Ultrasound images in a 32-year-old woman in the third trimester.Figure 1a:Take sample of uterine arcuate artery in the lateral 1/3 of myometrium of placenta affixing part.The blood-flow parameters were automatic measured.Figure 1b:Twice again to obtain 3 sets of data.Finally the case was confirmed of severe placenta accreta with the PSV of 52.73 cm/s.

所有數據采用SPSS 19.0進行統計學分析。定量資料（PSV、RI、PI等）以均數±標準差（±s）表示，植入組與非植入組的子宮弓狀動脈PSV、RI及PI比較用兩組獨立樣本t檢驗，多組間比較采用方差分析 （Analysis of Variance，ANOVA），P＜0.05 表示差異有統計學意義。以術中診斷為標準，繪制PSV、RI、PI的受試者工作特征（ROC）曲線，并將約登指數（Youden Index，等于敏感度+特異度-1）最大的分界點確定為最佳診斷界點。計算ROC曲線下面積（AUC），AUC＞0.9 表示診斷準確性較高，0.7＜AUC≤0.9 表示診斷準確性中等，0.5＜AUC≤0.7 表示診斷準確性較低。

2 結果

本研究對64例前置胎盤的晚孕期孕婦進行子宮弓狀動脈血流頻譜取樣，獲頻譜195組，納入研究64組血流參數值。64組病例均行子宮下段剖宮產術，19例同時行腹主動脈球囊阻斷術，其中2例因胎盤穿透嚴重行子宮次全切除術，無產婦及新生兒死亡。植入組與非植入組子宮弓狀動脈血流參數值比較及ROC曲線分析結果見表1。

結果示植入組子宮弓狀動脈頻譜呈高速低阻型，較非植入組PSV升高、RI降低、PI降低，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。子宮弓狀動脈PSV的診斷準確性較高，RI、PI的診斷準確性中等。子宮弓狀動脈PSV的最佳診斷界點所對應的敏感度較RI、PI所對應的高。

表1 植入組與非植入組子宮弓狀動脈血流參數值（±s）比較及ROC曲線分析

表1 植入組與非植入組子宮弓狀動脈血流參數值（±s）比較及ROC曲線分析

注：1：P＜0.05 提示差異有統計學意義。

測值 t檢驗 ROC曲線植入組（40例） 非植入組（24例） t值 P值 AUC 約登指數 最佳診斷界點 敏感度 特異度PSV 44.0±4.17 33.85±5.96 8.03 ＜0.001 0.903 0.733 39.33 90% 83.3%RI 0.36±0.10 0.45±0.07 -3.533 0.01 0.791 0.433 0.385 60% 83.3%PI 0.46±0.18 0.58±0.11 -3.105 0.03 0.791 0.425 0.51 67.5% 75%

根據植入程度不同，將經手術確診列入植入組的40例病例分為粘連組、植入組、穿透組，并對PSV進行分析，結果見表2。結果顯示粘連組與植入組間的差異無統計學意義（P＞0.05），而此兩組與穿透組間的差異均有統計學意義（P＜0.05），提示 PSV 值可初步估測植入程度。

3 討論

表2 植入組組內子宮弓狀動脈PSV比較

目前胎盤植入的病因尚不清楚，可能與蛻膜發育缺陷和滋養細胞過度入侵有關。在胎盤的形成過程中，若子宮內膜缺損或發育不良，局部缺乏蛻膜層的屏障，滋養細胞增生和侵襲行為不受控制，胎盤將種植于子宮肌層深部，甚至穿透子宮表面漿膜層，形成胎盤植入。由于剖宮產切口處內膜缺失、子宮下段內膜較薄，易導致蛻膜發育不全，因此有剖宮產史的前置胎盤孕婦發生胎盤植入的可能性大。在胎盤植入的過程中，滋養細胞侵入子宮螺旋動脈的血管壁，取代血管內皮和平滑肌，形成了混合型的血管，同時，血管壁表面的滋養細胞在多種因素的作用下降解，由纖維基質取代，發生透明變性及纖維樣變性，從而使螺旋動脈末梢血管壁彈性下降、收縮能力消失[2]，發生血流動力學變化以適應妊娠的需要。胎盤植入是產科的嚴重并發癥，最主要的危害是潛在的危及生命的產中和產后大出血，可導致子宮穿孔、繼發感染、休克和彌散性血管內凝血（DIC），是導致急診子宮切除的首要原因[4]，因此在懷疑有胎盤植入的情況下，必須建議患者選擇有經驗的產科團隊以保證良好的母嬰預后，嚴重者可選擇腹主動脈球囊阻斷術以改善孕婦結局，提高子宮保留機會。因此終止妊娠前明確胎盤植入的診斷及程度對術前準備、手術方式等的選擇異常重要。

血清學檢測如孕婦血清甲胎蛋白（AFP）、磷酸肌酸激酶（CK）、游離胎兒DNA等具有一定的參考價值，但特異性較差。MRI診斷胎盤植入的特異度較高，且檢查效果不受胎盤附著部位的影響，但其價格昂貴，不宜作為首選方法。超聲作為簡便、廉價、無創的診斷技術，廣泛應用于產前胎盤植入的診斷。目前普遍使用的提示胎盤植入的超聲診斷要點為：胎盤增厚、胎盤后間隙消失、胎盤內多個無回聲區（血竇）、胎盤后方豐富血流信號等，然而這些指標的主觀性及經驗性較強，目前未確定統一標準[5]。國內外有大量研究提及胎盤植入時，可測及胎盤后方高速低阻的血流信號，更有利于建立客觀統一的診斷標準，但鮮有研究提及血流參數值的參考范圍。利用超聲多普勒技術可檢測到胎盤后方血流動力學變化，國外學者Cho曾提及前置胎盤并植入孕婦的平均子宮動脈PI值較單純前置胎盤孕婦降低 （0.51 vs 0.57，P=0.02）[6]，本研究選擇其遠端動脈子宮弓狀動脈進行測量，考慮子宮弓狀動脈的血流動力學變化較子宮動脈更為敏感，并最終明確其血流參數值對診斷胎盤植入具有較高價值，且子宮弓狀動脈PSV值可初步預估測胎盤植入的程度，可用于指導臨床決策。就單一超聲圖像特征而言，以子宮弓狀動脈PSV＞39.33 cm/s作為診斷胎盤植入的指標效果好。但由于本研究樣本量較小，均來自于單中心的隨訪，且未納入非前置胎盤合并植入的病例，因此仍需大樣本實驗進行進一步研究。