心肌顯像評價存活心肌對維吾爾族心肌梗死患者PCI術指導的臨床價值

居熱提·阿扎提，艾 娜，阿不都熱合滿·買買提，徐小煌

（新疆維吾爾自治區人民醫院核醫學科，新疆 烏魯木齊 830001）

維吾爾族是新疆冠心病發病率較高的人群，有研究顯示[1]，維吾爾族冠心病患病率為11.74%～14.78%。而由此引發的心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血流供應急劇減少或中斷，使相應的心肌發生嚴重持久的急性缺血而導致的。維吾爾族心梗患者的心肌是否存活對于心梗的治療方案選擇及預后的判斷具有重要的意義。心肌梗死區如有心肌存活，在血運重建后心肌有功能恢復的潛力，可改善左室功能，避免其進一步擴大，甚至還能逆轉左室的重構，從而使左室功能改善，減少心律失常與缺血事件的發生[2]。因此，判斷心梗患者梗死區是否存在存活心肌對選擇血管重建術的適應證以及預后的判斷都有重要的臨床價值。在本研究中，我們采用99m锝-甲氧異腈（99mTc-MIBI）及氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）顯像，評價維吾爾族冠心病心梗患者行血運重建術后存活心肌對左心功能的影響，以便為患者選擇治療方法和判斷預后提供可靠的臨床依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年1月—2016年10月期間在新疆維吾爾自治區人民醫院核醫學科行99mTc-MIBI心肌灌注顯像及18F-FDG心肌代謝顯像的維吾爾族心梗患者78例，其中男40例，女38例，年齡45～72歲，平均（51±14）歲。所有患者由冠脈造影證實至少有一支以上冠狀動脈閉塞。入選標準：所有心肌梗死患者，均經冠脈造影證實，且冠脈病變情況適合于PCI術。排除標準：①患者既往有血運重建史；②患者有擴張型或肥厚型心肌病；③伴嚴重肝、腎功能不全者；④心包積液；⑤嚴重室性心律失常以及嚴重瓣膜病變者；⑥血運重建術中出現明顯的并發癥或手術失敗；⑧不能定期接受隨訪者（至少6月）。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器與方法

患者先行99mTc-MIBI心肌灌注顯像，采用由美國GE公司生產的Infinia雙探頭SPECT掃描儀，準直器為低能高分辨準直器，矩陣64×64，放大倍數2.0，能峰140 keV，窗寬20%。99mTc由北京原子高科股份有限公司提供的99Mo-99mTc發生器洗脫獲得，MIBI由江蘇原子能醫學研究所提供。檢查前患者至少禁用任何影響心率的藥物24小時并空腹。由靜脈注射99mTc-MIBI 740～1 110 MBq（20～30 mCi），注射20min后進食脂餐，1～1.5 h后行靜息性心肌灌注顯像，受檢患者仰臥于檢查床，雙上臂抱頭，SPECT掃描儀探頭貼近患者的胸壁，探頭視野包括整個心臟。雙探頭角度采用90°垂直位進行采集，采集時間20min。Hann濾波后行計算機圖像重建，得到相應的垂直長軸、水平長軸、短軸及極坐標靶心圖像。心肌灌注顯像結束后于次日行18F-FDG心肌代謝顯像，患者早晨測定空腹血糖，其空腹血糖濃度應控制在7.9～8.8mmol/L 之間。若患者血糖濃度高于 8.9mmol/L，則皮下注射胰島素以降低血糖濃度[3]。若患者血糖濃度低于7.8 mmol/L，應口服葡萄糖予以補充。血糖控制平穩后，在患者休息時靜脈注射18F-FDG 260～370 MBq（7～10 mCi），于注射后 45～50 min 行心肌代謝掃描，其儀器為美國GE公司生產的Discovery-ST PET/CT掃描儀，能峰511 keV，18F-FDG由GE公司MINI Trace回旋加速器生產，放化純度＞95%。使用計算機專用軟件進行三維圖像重建，得到垂直長軸、水平長軸、短軸和極坐標靶心圖。所有患者心肌代謝圖像質量良好。

1.2.2 圖像分析

心肌灌注及心肌顯像的圖像由兩位經驗豐富的高年資醫師進行分析，將左室分為9個節段，分別為前壁近心底處、前壁近心尖處、前壁、前側壁、后側壁、前間壁、后間壁、下壁、后壁以及心尖部。正常或有功能的心肌顯像表現為顯像劑分布均勻或顯像劑輕度減低，而缺血及壞死心肌則表現為相應部位不顯影即顯像劑分布缺損或顯像劑分布稀疏，在心肌灌注及代謝圖像中2個斷層的同一部位連續在2個層面以上出現顯像劑分布中度減低或缺損判定為異常。根據冠脈介入（PCI）術前心肌灌注與心肌代謝顯像結果，將我們的病例分為2組：①心肌存活組：心肌灌注顯像與心肌代謝顯像不匹配，即心肌灌注顯像缺損而心肌代謝顯像填充，提示心肌有存活；②無心肌存活組：心肌灌注顯像與心肌代謝顯像匹配，即心肌灌注顯像缺損而心肌代謝顯像無填充，提示無存活心肌。

1.2.3 心功能測定

所有患者在PCI術前均行超聲心動圖（UCG）檢查，檢查時患者取左側臥位并連接Ⅱ導聯心電圖。于左心室長軸、短軸、心尖四腔及兩腔切面采集常規超聲圖像。測量左室舒張末內徑（LVEDD）、左室收縮末內徑（LVESD）、左室射血分數（LVEF）以及左室短軸縮短率（LVFS），以上均取5個心動周期的均值。在核素顯像后2～5 d，由我院心血管內科醫師進行PCI術，術后3～6月再次復查UCG。

1.3 統計學處理

采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學數據分析，心肌存活組及無心肌存活組采集的數據包括LVEF、LVFS 等用均數±標準差（±s）表示，兩組定量資料比較用t檢驗，以P＜0.01表示差異具有統計學意義，P＞0.05表示差異無統計學意義。

2 結果

心肌存活組與無心肌存活組之間一般臨床資料的比較：本研究共入選78例有心肌梗死的維吾爾族冠心病患者，其中心肌存活組41例，無心肌存活組37例。兩組之間冠脈造影結果單支病變、雙支病變及雙支以上多支病變兩組之間無統計學差異，兩組之間高脂血癥、高血壓、糖尿病均無統計學差異。見表1。

兩組78例患者，共分為702個節段。①心肌存活組41例患者含不匹配節段214個，其中每個患者至少含4個不匹配節段。②無心肌存活組37例患者含匹配節段205個，其中每個患者最多含2個不匹配節段。

表1 兩組維吾爾族患者臨床資料比較

心肌存活組與無心肌存活組之間治療前后左心功能情況比較：心肌存活組維吾爾族患者經PCI術后， 其 LVEF 值由 41.13±5.97 上升至 47.12±4.86，LVFS 值由 16.79±5.64 上升至 25.86±7.43；術前與術后比較，統計學意義顯著；無心肌存活組維吾爾族患者經 PCI術后，LVEF 由 40.03±3.48 上升至 41.31±3.56，LVFS 由 16.35±5.86 上升至 18.75±3.51； 術前與術后比較，無統計學意義，見表2。

表2 PCI手術前后兩組維吾爾族患者心功能變化比較

3 討論

近年來，各研究領域對冠心病心肌缺血的研究不斷深入，證實了心肌缺血發生的速度、程度和持續時間是不同的，心血管有無再通以及是否存在側支循環，決定了心肌梗死區域還可有部分心肌存活。許多研究證明[4]，冠心病患者是否存在存活心肌，對其治療方案的選擇和預后評估有重要的臨床意義。若心肌梗死區有心肌存活，則血運重建術能改善左心功能，使心功能不全癥狀得到緩解，保持心臟的電生理穩定，減少心律失常的發生，使患者的預后得到改善。所以確定心肌梗死區有無存活心肌在臨床上尤為重要，其原因就是血管重建可使存活心肌獲益，而無存活心肌的血管重建將不可能使左心室功能恢復[5]。自上世紀70年代放射性核素顯像應用于臨床以來，核素顯像在冠心病的診斷、病變程度及范圍的判斷、療效評估和預后判定等方面起到了積極的作用[6]。但對國內少數民族的冠心病心肌存活情況的研究目前國內相關報道比較少見。維吾爾族人群因生活地區及飲食習慣其冠心病發病率較高，由于生活水平的差異，所以對其冠心病的治療方案應更需正確選擇。若患者有心肌存活，則血運重建術可以改善左心功能，緩解心功能不全癥狀，改善患者長期預后。而無存活心肌的維吾爾族患者，血管重建將不可能使左室功能恢復[7]。其血管重建的“必要性”取決于是否有存活心肌，可避免手術所帶來的較高風險，減少經濟負擔。

雙核素心肌顯像是核醫學心臟檢查中最重要的檢查方法。此項檢查方法不直接評價心血管的狹窄情況，通過顯示冠心病引起的心肌組織血流灌注損害，從病理生理的角度來反映冠脈病變所引起的后果[8]。其通過正常心肌與缺血心肌血流灌注的差別來反映是否存在心肌缺血以及缺血范圍與程度[9]。Di Carli等[10]研究證實：當心肌梗死患者的雙核素顯像提示灌注與代謝顯像不匹配的心肌節段數量越多，在心肌梗死區所存活的心肌數量就越多，如果及時接受血管重建術，心臟事件發生將明顯降低，LVEF改善越明顯；當存活的心肌＜20%時，心功能在術后的恢復就比較困難，其手術死亡率也會明顯升高。在本研究中，心肌存活組維吾爾族41例患者369個節段含不匹配節段214個，這些節段心肌灌注未見顯像劑分布或顯像劑分布稀疏，但在做心肌代謝顯像時，其相應部位心肌代謝顯像正常，說明這些節段的心肌是存活的。

圖1 心梗患者99mTc-MIBI心肌灌注顯像提示左室前壁、心尖、下后壁、前側壁呈缺血樣改變，18F-FDG心肌代謝顯像于上述節段可見顯像劑充填，表明梗死區心肌存活。圖2 心梗患者99mTc-MIBI心肌灌注顯像提示左室前壁、心尖、后壁、后間壁呈缺血樣改變，18F/FDG心肌代謝顯像于上述節段未見顯像劑填充，表明梗死區心肌無活性。Figure 1.99mTc-MIBI myocardialperfusion imaging showed that left ventricular anterior wall'apical'inferior posterior wall'and anterolateral wall were ischemic changes'18F-FDG myocardialmetabolism showed imaging agents filling in the ischemic regions'indicating that there were surviving myocardium.Figure 2.99mTc-MIBI myocardial perfusion imaging showed that the left anterior wall'apex'posterior wall and inferoseptal wall were ischemic changes'18F-FDG myocardial metabolism showed no imaging agent filling in the segments'indicating that there were no viable myocardium in myocardial infarction area.

存活心肌包含了頓抑心肌與冬眠心肌，這兩種心肌在冠脈閉塞得到開通后，其功能和結構會逐漸恢復。左心室功能的重要指標是LVEF值，心功能不全是否得到改善，與LVEF值的升高有密切聯系。Gerber等[11]研究發現，在18F-FDG心肌代謝顯像中，心肌存活的心梗患者經血運重建術后，其LVEF值明顯提高，相反，無心肌存活的心梗患者在血運重建術后，其LVEF值改善不明顯。在我們的研究中，也證實了雙核素心肌顯像提示有存活心肌組的維吾爾族心梗患者在行血運重建術后，其LVEF值得到了明顯的改善，而無心肌存活組的維吾爾族心梗患者在血運重建術后其LVEF值變化不明顯 （P＜0.01）（圖1，2）；反映左室收縮功能的LVFS值在心肌存活患者術后明顯升高（P＜0.01）。上述研究結果與國內外報道基本一致。也對維吾爾族心梗患者的雙核素顯像有了一個初步的研究，但仍需大量病例的進一步證實。雙核素心肌顯像為維吾爾族心梗患者的治療方法選擇、血管重建術的風險評估和判斷預后提供了可靠的依據。