國家醫保局拿了一副什么牌

張曙霞

根據新一輪國務院機構改革方案，新組建的國家醫療保障局將整合多個部委的醫療保障職責，醫保管理“九龍治水”的局面將得以改變。

“國家醫保局的建立，是我國醫保制度建設的歷史轉折點和新起點。”知名醫改專家、中國衛生經濟學會財會分會副會長應亞珍告訴《財經國家周刊》記者，在醫改大背景下，整合藥、價、保職能，旨在從體制機制和工作流程上強力推動三醫聯動改革。

北京大學首鋼醫院院長顧晉說，國家醫保局的組建，不同醫療保險在籌資、報銷等方面有望拉近距離，將推動醫保制度更加公平；同時，三大保險整合管理，也能避免過去多頭管理導致的醫保運行銜接不暢的問題，進一步優化醫保資源配置。

在多位業內人士看來，從醫保基金安全高效出發，提高公眾健康的公平性和可及性是國家醫保局的核心任務；而在醫改大背景下，如何與新組建的國家衛生健康委員會協同合作，則是其需應對的一個重要課題。

三保合一

根據改革方案，新組建的國家醫保局整合了人社部的城鎮職工和居民基本醫療保險、生育保險職責、原國家衛計委的新型農村合作醫療職責以及民政部的醫療救助職責。

“三大醫療保險歸并一個機構管理，同時實現醫療保險和醫療救助工作的相互銜接，形成合力，為未來建立統一的全民醫療保險制度奠定了基礎。”中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬撰文說。

據了解，國內醫保體系自建立伊始便處于分割狀態：從管理權限看，城鎮職工和居民醫保由人社部門管理，新農合的管理權則由衛生部門掌握；從實際運行看，國家發改委負責定價，人社部管醫保目錄，原國家衛計委管招標采購，醫保只負責埋單。

對此，業內人士評論，“花錢的制定不了價格、定價的不管使用規范。”不僅如此，醫保基金統籌層次也不統一，城鎮職工和居民醫保統籌層次大多在地市級，新農合則大多在縣級。

“隨著醫保人群全覆蓋基本實現，醫保分割弊端逐漸凸顯。”應亞珍認為，不利于發揮醫保制度的社會公平效應、形成基金的整體抗風險能力，也導致支付方式改革整體推進滯后，醫保管理經辦成本加大等問題。

為此，在國家醫保局組建之前，不少地方已經開始探索醫保體制機制改革。

三明市走在前面。2013年6月，三明將全市隸屬不同部門的24個醫保經辦機構進行整合，組建隸屬于市政府的“三明市醫療保障基金管理中心”。2016年8月，三明的經驗擴展至福建省，省級醫療保障管理委員會成立。

除了福建，安徽、海南、遼寧錦州等地也設立了省市級醫保局，旨在理順醫保管理體制、統一基本醫保管理職能。

專家認為，本次國家層面醫保體制改革，很大程度上吸收了地方實踐經驗，但也不完全是地方模式的復制。

中國社科院經濟所研究員王震表示，在管理體制上，三明醫保中心類似國家醫保局的雛形。區別在于，前者由市財政局代管，國家醫保局則是國務院直屬機構，更為獨立。此外，三明模式最核心特征——針對醫院醫生和藥品耗材等供給方的行政化改革方式，目前在國家醫保局層面尚不明確。

支付改革展望

此次改革，國家醫保局不僅對三大保險統一管理，還將發改委的藥品和醫療服務價格管理職責整合進來，其主要職責中還包括“制定藥品和醫用耗材的招標采購政策并監督實施”。

手握定價、采購、支付三大職責，一個極具議價能力的醫保“第三方”呼之欲出。有專家表示，未來，國家醫保局將有條件和能力通過支付制度改革并建立“購買服務”機制，推動醫療服務質量、效率提升。

在具體操作層面，三明和福建的改革經驗被廣泛討論。“三明的經驗，治藥為先，從擠壓藥品虛高水分入手，實行藥品聯合限價采購，切斷藥品耗材流通利益鏈條。”三明市醫療保障管理局副局長徐志鑾說。

在徐志鑾看來，三明醫改的階段性成功，關鍵在于打好了“讓醫生不能腐敗、不愿腐敗、不敢腐敗”的三大戰役，對藥品耗材腐敗出重拳，讓醫療模式從賺錢、治病為中心，轉變到以健康為中心。

但也有專家對三明的強力行政化改革持保留意見，更為看好管辦分開的供方市場改革。

“此前醫保處于被動支付局面，醫院花多少，醫保就得付多少錢。”王震說，主要原因在于，公立醫院在醫療服務供給方面形成行政壟斷，這種局面在地市醫療服務市場尤為突出。

他表示，要想提高醫保議價能力和基金使用效率，必須打破壟斷，形成有序競爭的醫療服務市場，醫院不論公立、民營，都能公平競爭，實現多元供給。其中，公立醫院的管辦分開至關重要。

“能否獲得醫療機構的理解與支持，是關系到支付方式改革成功與否的一個重要環節。”應亞珍認為，可參照國內外成功經驗，構建醫保與醫療機構、藥品生產商和商業保險機構談判機制，以共贏為基礎，百姓受惠為目標，通過搭建醫患協商工作平臺，使醫保預算指標分配原則公開化、分配過程透明化，預算分配結果更加公平、合理。

例如，蘇州市新農合按病種結算的病種，其價格形成由經辦機構代表參保者，在專業信息對等、基線數據公開的基礎上，與服務提供方談判而成。

三醫聯動待解

推動醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”，國家醫保局肩負重擔。

“通過機構改革，政府對醫療衛生服務和醫療保障的兩條責任主線分別落在了衛生健康委員會和醫療保障局，協同承擔公眾健康權益的保障。”應亞珍說，衛健委負責提供方便可及的醫療衛生服務，更好地維護全人群、全生命周期的健康權益；醫保局則從醫保基金安全高效出發，配合分級診療制度的實施，提高公眾健康的公平性和可及性。

王震認為，此次機構改革，不再保留國家衛計委，新組建國家衛健委，就是希望衛生管理部門徹底退出公立醫院“老板”的角色，專注行業監管。

徐志鑾表示，醫療保障不僅承擔籌資功能，更重要的是要通過醫保政策來引導、規范和監督醫院及醫務人員的診療行為。

新體制下，醫保支付與醫療服務的監管能否真正聯動，很大程度上取決于兩部委之間的協同性。

“醫保制度改革要取得預期成效，必須有醫療服務供方能力和運行條件做支撐，有科學的補償機制做基礎，有醫院內部科學管理做銜接，以信息化服務于醫保監管，以醫保管理人才隊伍建設為核心保障。”應亞珍認為，未來國家衛健委和國家醫保局的職責需要有統籌考慮，以切實推進“三醫聯動”改革。