醫院醫保信息化管理的問題與對策

嚴琴 張永軍

摘 ? 要：隨著醫療保險制度的不斷深入，我國已進入全民醫保時代，醫療保險制度的落實與推進以醫院為載體通過對患者提供的服務得以體現。醫院如何應對改革，確保制度扎實推進以及更好的服務于患者是對醫院提出的新要求。利用信息化管理手段是醫院順應醫保制度改革，有效提升管理水平的重要手段。

關鍵詞：信息化;醫療保險;醫院管理

中圖分類號：R197.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.05.009

文章編號：1006-1959（2018）05-0025-02

Problems and Countermeasures of Hospital Medical Insurance Information Management

YAN Qin，ZHANG Yong-jun

（Office of Medical Insurance，First Affiliated Hospital，School of Medicine，Shihezi University，Shihezi 832008，Xinjiang，China）

Abstract：At present， with the deepening of the medical insurance system， our country has entered the era of universal medical insurance. The implementation and promotion of the medical insurance system is embodied by the service provided to the patients by the hospital. How to deal with the reform in the hospital？ It is a new requirement for the hospital to ensure the system to advance firmly and to serve the patients better. The use of information management means is an important means for hospitals to comply with the reform of the medical insurance system and effectively improve the management level.

Key words：Informationization;Medical insurance;Hospital management

醫院作為醫療保險制度改革的載體，如何適應改革，提升醫院醫保管理水平，同時兼顧醫院經濟效益和社會效益[1]，已成為醫院管理面臨的全新課題。信息化的有效利用使規范化、科學化的管理理念滲透到醫院管理之中，使醫院的決策建立在對信息的全面掌握和科學評價的基礎之上，助力醫院由經驗管理向信息管理轉變[2]，使醫院面對復雜多變的醫保政策調整能從容應對。

1 信息化在醫院醫保管理中的運用成效

1.1信息化助力醫院醫保運營數據的科學評價 ?醫療衛生制度改革已把患者-醫院的二元關系轉變為患者-醫院-醫保管理部門的多元關系，醫療保險制度改革的重點轉變為探索支付方式改革[3]，醫院作為連接醫療保險制度改革的載體，要想做好醫保管理，絕不能局限在對醫保政策的解讀和考核，而應依賴于醫院醫保運營數據的科學評價。醫院HIS終端和金保系統通過信息化平臺傳輸醫療費用信息，醫院通過終端接口提取聯網結算數據資料，包括：科室、姓名、住院號，醫療總費用、患者自付費用、醫院墊付費用等基本數據，然后通過基本數據測算出各項醫保指標運營情況，如：自費率、自付率、藥品比例等，從中找出問題和不足，及時發現使用貴重材料和藥品等因素造成超定額的高費用科室，發出預警提示，并采取重點關注，醫保運營數據為科室改進提供了科學依據，使各項改進措施有的放矢。尤其是現階段國內大多數社保對醫院的付費方式均采用總額預付制為主的多種付費方式為補充的付費方式，信息化的統計分析可以讓科室實時跟蹤，動態了解醫保基金使用情況，便于科室主動參與到費用的管理和控制環節過程中。

1.2信息化實現了聯網結算數據無縫對接 ?既往社保與醫院的結算方式為手工記賬方式，月底人工逐一核對結算人次，完成社保與醫院的結算，信息化改變了傳統手工對賬、核賬、統賬等的繁瑣與不變，減少了人工統計等因素造成的疏漏和差錯。信息化的有效利用將每月繁雜的結算數據群進行預統計，分類按照醫保政策做好賬目清算，然后通過和社保機構的對賬，準確高效完成核賬，結賬工作，使結算由原來的社保機構單方統計變為雙方核賬結算的方式，提高了效率，減少了醫療機構被動結算后，核賬發現錯誤需平賬、銷賬等原因帶來的麻煩，做到月結月清，同時信息化數據庫保存較紙質材料更突顯方便，節約了空間，有保留時間長、易于查詢等優勢。

1.3信息化有效改善了醫療質量 ?醫院通過HIS系統和社保機構對接，通過信息化智能監控系統對醫療機構的各項診療行為的過程進行監控，信息化管理手段改變了醫療服務購買者的被動性，能從源頭上控制醫療服務提供者的壟斷性。監控過程中，對不規范的醫療行為通過對話框彈跳方式即時發出預警或提示，如：超權限用藥問題，提醒醫生修正醫囑;收費超上限問題，提醒醫生此項收費不合理，醫生應當解釋或退費處理;醫保限用藥使用超范圍問題等等，都會根據醫囑即時發出提醒，使得醫療質量把關伴隨診療全過程，規范化、即時性的干預式管理與主動管理相結合，把工作重心由處理違規、化解矛盾轉變為預防違規和矛盾的產生[4]。信息化對醫療質量的智能監控，規范了醫療行為，提高了管理效率，并大大減少了人工監管帶來的各種弊端。

1.4信息化為政策落實提供有力支撐 ?醫院醫保管理工作涉及“醫、保、患”三方的利益，既要維護也要協調。醫患之間信息不對稱以及醫保政策的復雜性和地區的差異性等原因，使繁忙的醫生無法應對患者的各種質疑，從而使醫生陷入尷尬的局面。醫保政策性強，涉及面廣，信息量大的特點，如果沒有科學的管理辦法，僅靠發文件、講政策很難使政策落實到位。醫保政策通過設立單獨的醫保電子文件柜的方式，充分利用現代化信息手段將所有的醫保政策按照不同地區，醫保類型做好分類，條目清晰，查詢方便，使科室面對各種各樣的問題時快速找到應對措施，使各種醫療行為規范、做到有章可循。

2問題及建議

2.1尚未實現智能化統計 ?醫保政策的宏觀調控基于詳盡、精細的數據統計分析。目前尚沒有社保機構的聯網結算數據能和醫生工作站做終端接口，而是通過醫院的醫保管理部門作為橋梁，提取聯網結算基礎數據，通過測算數據所得，醫院根據結果進行分析，然后對科室提出督導建議，對運營數據的統計屬于結果分析而不是過程監控。如果通過信息化的智能手段將聯網結算信息直接和醫生工作站對接，數據資源通過信息化平臺進行后臺分類整合，根據診療行為實時監控、風險預警、就醫用藥監控、自費藥品項目告知以及總額預付基金使用情況等準確及時提醒，將極大的提高科室執行醫保政策的主動性和互動性，加強了從源頭控費的執行力度。

2.2尚缺乏一定的科學性，亟待完善和細化 ?信息化的利用對醫療機構的診療過程進行實時監控，對部分不合規的醫療行為進行預警和提示，使不規范醫療行為得到有效控制。但監控的內容有些粗糙，尚缺乏一定科學性。如智能監控系統只支持第一診斷上傳，導致患者第二或第三診斷所需的藥物會被提醒為“無診斷或超范圍使用”被智能監控系統抓取;交叉配血收費問題，智能監控系統默認住院只能有一次交叉配血收費，如果患者住院需要多次輸血時，智能監控會因醫療機構“交叉配血次數過多”被抓取。智能監控內容尚缺乏一定的科學性，需進一步完善和細化，通過醫療機構和社保機構病史資料的無縫對接，同時不斷修正監控內容，使其更加全面、科學、合理。

2.3電子文件需逐步過渡為“批注法”推進 ?醫保政策性強、涉及面廣、又關乎患者的切身利益，如何使臨床醫生能掌握醫保政策，為患者按照協議要求做好服務，是件非常困難的事情。設立智能化的電子文件柜，醫生通過切換服務界面來查找文件，節約了時間，提高了效率，但操作有些麻煩，需要頻繁更換界面來完成，還可進一步優化，醫療機構根據各地醫保協議要求，對醫保政策的各項規定做好分類設置，通過信息化手段，實現系統能根據服務對象不同，將原來的被動“查詢法”過渡為政策“批注法”形式推送，即：醫生進行診療服務時，即可通過點擊“右鍵”便可瀏覽相關政策，這將極大地提高執行醫保政策的準確性。

3 總結

現階段，我國社會保障卡發放已超過10億人次，已有72%以上的人口擁有量，這為實現醫保信息化建設提供了前提和基礎條件。今后，醫療保障制度改革將緊緊圍繞著建立分級診療制度，醫聯體、醫共體建設，電子病歷信息共享，異地就醫聯網結算以及建立全國統一的信息管理系統等工作，醫院要緊跟國家醫保改革之風，立足本行，以醫療信息管理為核心，樹立科學化管理理念，做好醫療機構的醫療信息、就診、結算等基礎性資料收集工作，為醫保大數據基礎庫做好儲備，連接醫院和社保機構，建設醫保信息化大平臺。

參考文獻：

[1]廖威，劉宗明.信息化手段在醫療保險管理中的作用[J].中國醫藥，2012，7（6）：773.

[2]黃輝.加強醫院信息化管理的重要性及有效措施探析[J].中國衛生產業，2013，10（26）：187-188.

[3]唐麗萍，王韞秀，王波.醫院信息化推進醫保管理的規范化科學化[J].現代醫院管理，2014，12（3）：58-60.

[4]趙韡.徐州醫保智能監控實施路徑和成效分析[J].中國醫療保險，2017（2）：37-41.