糖尿病周圍神經病變的治療

蘇曉清 謝勇麗

摘 ? 要：糖尿病周圍神經病變是糖尿病的常見并發癥，也是影響糖尿病患者生活質量及致殘的常見病因，由于血糖的控制達標率不高，所以糖尿病神經病變的治療是關注的熱點問題。糖尿病的治療發展快速，包括藥物及非藥物治療方面，現對這些糖尿病周圍神經病變的藥物及治療進行綜述和分析。

關鍵詞：糖尿病神經病變;治療關鍵;合理用藥

中圖分類號：R587.2 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.05.001

文章編號：1006-1959（2018）05-0001-02

糖尿病神經病變（diabetic neuropathy）是糖尿病最常見的慢性并發癥之一，病變可累及中樞神經及周圍神經，其中以周圍神經病變尤為常見。糖尿病周圍神經病變嚴重可明顯影響患者工作和生活質量，治療時間長及見效慢。現對糖尿病周圍神經病變的診治進行分析及綜述。

1糖尿病周圍神經病變的定義

糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是指排除其他原因以后，在糖尿病患者中存在的因周圍神經功能障礙而引起的癥狀和（或）體征。按照周圍神經受累的分布，可以分為多發性對稱性周圍神經病和局灶性非對稱性周圍神經病[1]。Dyck[2]指出，DPN的診斷不應該僅僅取決于臨床檢查。Boulton[3]強調，DPN的診斷必須除外其他原因造成的神經病變。糖尿病和神經病學者[4]認為僅靠癥狀來診斷神經病變，其準確性是相當差的，需綜合神經病學臨床癥狀、體征、電生理診斷，并結合糖尿病患者的生化檢查、影像學檢查、神經或皮膚活體組織檢查以及其他自主神經功能測定的結果來診斷糖尿病周圍神經病變才最為準確。糖尿病周圍神經病變的診斷標準[1，5]，首先需要明確患有糖尿病是基本條件，其次是患者存在周圍神經病變的臨床和（或）電生理的證據，最后需要排除導致周圍神經病變的其他原因。在DPN診斷過程中，需要與多種其他病因導致的周圍神經病變進行鑒別，特別是當臨床存在明顯的肢體無力或神經電生理顯示傳導速度明顯減慢時，診斷DPN應該慎重。因DPN為排除性診斷，但臨床表現典型時，通常不需要進行各種復雜的檢查。

2糖尿病周圍神經病變的發病機制

糖尿病患者診斷后的十年后常有明顯的DPN發生，在吸煙、≥40歲及血糖控制差的糖尿病人群中DPN發病率更高。目前糖尿病神經病變的病因和發病機制尚未完全研究清楚，一般認為是多因素導致的。近年的研究認為與下列因素有關[6]：①遺傳因素;②神經微血管病變導致缺血及缺氧性因素;③氧化應激;④多元醇通路過度活躍;⑤代謝紊亂所致的滲透壓改變和晚期糖基化終末產物的形成;⑥蛋白激酶C（PKC）的激活;⑦必需脂肪酸代謝異常;⑧神經生成營養因子：包括神經生長因子（NGF）、IGF-1等。以上病因造成神經細胞損傷與壞死，結構破壞，神經軸索萎縮、消失，片斷性或進展性脫髓鞘病變，神經內抗原蛋白的漏出，激活自身免疫反應，產生神經自身抗體導致神經細胞死亡或凋亡。

3糖尿病神經病變的治療

3.1糖尿病神經病變治療的關鍵 ?治療關鍵在于教育患者糖尿病神經病變屬于慢性疾病，治療療程長，見效慢，首先需積極控制血糖及糖化血紅蛋白，并將血糖控制穩定，治療主要針對發病機制治療及對癥治療，治療目的為緩解患者癥狀、減輕疼痛及改善軀體功能，降低致殘及致死率，提高患者生活質量等方面的治療作用。

3.2針對糖尿病神經病變病因常用治療藥物

3.2.1神經修復 ?DPN的神經損傷通常伴有節段性脫髓鞘和軸突變性，主要通過增強神經細胞內核酸、蛋白質以及磷脂的合成，刺激軸突再生，進而促進神經修復，其修復比較漫長，如修復軸突變性最長需要18個月。常用藥物如維生素B1、B12、甲基維生素B12等。

3.2.2抗氧化應激 ?通過抑制脂質過氧化，增加神經營養血管的血流量和神經Na+-K+-ATP酶活性，保護血管內皮功能。α-硫辛酸是丙酮酸脫氫酶系的輔助因子，也是目前較臨床常用一種抗氧化劑。

3.2.3改善微循環 ?主要有血管擴張劑，如血管緊張素轉化酶抑制劑，如己酮可可堿;抑制血小板聚集藥物如阿司匹林、西洛他唑;活血化瘀類中藥等;前列腺素E可擴血管，減輕血液粘稠度，對糖尿病神經病變的麻木、疼痛有一定緩解作用。

3.2.4醛糖還原酶抑制劑 ?醛糖還原酶抑制劑通過抑制醛糖還原酶活性，恢復Na+-K+-ATP酶活性，減少山梨醇和果糖在周圍神經組織的沉積，可以改善糖尿病神經病變。常用藥物如依帕司他等。

3.2.5改善代謝紊亂 ?糾正高血糖及代謝紊亂，并長期使所有代謝指標控制達標，包括血糖、血脂、體重、血壓等。

3.2.6其他 ?如神經營養，包括神經營養因子、C肽、肌醇、神經節苷酯和亞麻酸等。

3.2.7對癥治療 ?對于痛性神經病變患者，一般采取循序漸進治療的原則，首先是穩定地控制好血糖，然后給予抗癲癇類藥物如普加巴林、加巴噴丁等;如效果不好，可以考慮用三環類抗憂郁藥物如阿米替林、文拉法辛或度洛西汀等;效果仍然不好，尤其是患者有難以忍受的周圍疼痛時，可以考慮加用強作用的阿片類鎮痛藥，如右美沙芬、硫酸嗎啡、曲馬多等[7]。

3.2.8局部用藥 ?主要用于疼痛部位較為局限者，局部辣椒素、局部利多卡因貼片、硝酸異山梨酯噴霧劑、三硝酸甘油酯貼膜等用于治療糖尿病痛性神經病變。

3.2.9非藥物治療 ?①物理療法：溫熱療法、寒冷療法、水療、光療及物流等;②經皮神經電刺激，脊髓刺激;③介入療法：神經阻滯，微創治療包括針刀療法、射頻療法、脊髓電刺激、硬膜外腔鏡等;④外科治療：痛覺傳導徑路破壞術，痛覺抑制系統的刺激療法，微血管減壓術，伽馬刀;⑤心理治療：生物反饋和行為治療;⑥中醫中藥和針灸療法。

4糖尿病神經病變的治療難點

糖尿病神經病變常發生于糖尿病病程數年后，癥狀可嚴重影響患者生活和工作，尤其是糖尿病痛性神經病變，臨床研究顯示當DPN發生后，治療中可出現對所有的治療及麻醉鎮痛劑均抵抗甚至耐藥成癮，且目前尚無藥物能夠逆轉周同神經病變的進展，臨床處理最為困難[8]。糖尿病神經病變治療的目標為：緩解癥狀、預防神經病變的進展與惡化，提高患者生活質量，降低糖尿病慢性并發癥導致的致殘率及致死率。

參考文獻：

[1] 張世有， 張雯. 糖尿病周圍神經病變發病機制及治療進展[J].中國老年保健醫學，2014，11（3）：67-69.

[2]Dyck PJ，Albers JW，Andersen H，et al.Diabetic polyneuropathies： update on research definition， diagnostic criteria and estimation of severity[J].Diabetes Metab Res Rev，2011，27（7）：620-628.

[3]Boulton A，Malik R.Diabetes mellitus：neuropathy.In Endocrinology： Adult and Pediatric.Jameson JL，De Groot LJ，Eds. Philadelphia，Saunders Elsevier，2010：984-998.

[4]Bril V，England J，Franklin GM，et al.Evidence-based guideline：Treatment of painful diabetic neuropathy：report of the American Academy of Neurology，the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine，and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation[J].Neurology，2011，76：1758-1765.

[5]Pop-Busui R，Boulton AJ，Feldman EL，et al.Diabetic neuropathy：a position statement by the American Diabetes Association[J].Diabetes Care，2017，40（1）：136-154.

[6]Bril V.Treatments for diabetic neuropathy[J].J Peripher Nerv Syst，2012，17（2）：22-27.

[7]率紅莉，汪津洋.糖尿病周圍神經病變治療藥物研究進展[J].中國藥房，2014，25（4）：377-382.

[8]Zilliox L，Russell JW.Treatment of diabetie sensory polyneuropathy[J].Curr Treat Options Neurol，2011，13：143-159.