經胸超聲心動圖在觀察長期頸內靜脈血透導管尖端中的應用

羅 麗，龐廣保，趙毅蘭，甘小玲，沈 潔，潘 艷

（廣西壯族自治區人民醫院，廣西 南寧 530021）

血管通路是慢性腎衰維持性血液透析患者的“生命線”[1]。一般可采用動靜脈內瘺手術建立血管通路，對于無法成功建立內瘺及不適宜行腹膜透析的患者，中心靜脈置管是很好的透析通路選擇。以往臨床穿刺頸內靜脈多以體表解剖標志進行盲探式操作，其成功率較低且并發癥多。近年來用超聲引導穿刺頸內靜脈使其成功率有所提高[2]。既往文獻對于超聲引導穿刺有較多報道，而對導管尖端的超聲定位報道尚不足。本文使用經胸超聲心動圖（TTE）觀察長期頸內靜脈血透導管置入中導管尖端的情況，包括其位置及有無血栓形成等并發癥，該方法簡便可行、效果良好，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2016年1月1日—2017年7月31日廣西壯族自治區人民醫院腎內科收治的尿毒癥患者中，因自身血管條件差或內瘺堵塞而不能行內瘺成形術，且有腹透相對禁忌癥或自愿選擇長期頸內靜脈置管的患者52例，臨床資料完整，男24例，女28例，年齡 34～90 歲，平均（57.17±12.23）歲，試行經頸內靜脈深靜脈置管術。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

使用GE Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀，M5S探頭；Toshiba Aplio 300彩色多普勒超聲診斷儀，5S2探頭；探頭頻率3.5 MHz。采用Mindray Mobile Eye700 X線攝片機。選用美國Quinton公司生產的Perrncath帶滌綸環雙腔導管。

1.2.2 方法

先由主管醫師為患者行頸內靜脈置管，置管后當日行胸部X線正位片，明確導管尖端位置及有無管路扭曲、畸形、異位等，在3 d內行TTE檢查。患者首先取左側臥位，通過心尖四腔心切面及右室流入道切面觀察右心房。再取右側臥位，通過右側胸骨旁矢狀切面顯示上腔靜脈中下段及右房，觀察該區域內是否存在導管及導管尖端情況，包括導管尖端位置及有無血栓形成。若導管嚴重異位，在TTE指導下退管至理想位置；若發現導管附壁血栓（圖1），需要確定血栓的位置、大小等，血栓形成患者需行溶栓治療，溶栓后再次復查TTE，隨訪觀察溶栓效果。

1.3 統計學方法

應用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用Kappa檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

TTE與胸部X線片相關數據比較見表1。52例患者中，49例導管尖端在TTE中清晰顯示，占94.2%，其中43例導管尖位于右心房中上部，6例導管尖達三尖瓣，其中1例致三尖瓣重度關閉不全；14例導管尖端血栓形成。3例TTE無法顯示管尖。48例導管尖端在胸部X線片上清晰顯示，占92.3%，43例管尖位置正確，5例管尖異位，4例管尖無法顯示，但均未能顯示血栓形成。

TTE顯示導管尖端定位到位率為 87.8%（43/49）、 尖端異位率為 12.2%（6/49），X 線片結果提示尖端定位到位率為89.6%（43/48）、尖端異位率為10.4%（5/48），差異無統計學意義（P＞0.05），經 Kappa檢驗一致性較好（P＜0.05）。提示TTE用于導管尖端定位可獲得理想的定位效果。

對于異位到三尖瓣的病例，在TTE指導下均退管至理想位置，退管成功率100%。49例TTE顯示導管尖端的患者中，14例導管血栓形成，陽性率為28.6%。對于發現血栓患者，可指導臨床進行溶栓治療，治療后血栓全部消失或減小。

表1 TTE與胸部X線片相關數據

圖1 a 右側胸骨旁矢狀切面示導管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處。 圖1b 右室流入道切面示導管尖端位于右心房中上部。 圖1c 心尖四腔心切面示導管尖端位于右心房中上部。 圖1d 心尖四腔心切面示右房內導管尖端血栓形成。紅色箭頭：導管尖端；黃色箭頭：血栓。 LA：左心房，RA：右心房，RV：右心室，SVC：上腔靜脈，IVC：下腔靜脈。Figure 1a.Right parasternal long axisview:catheter tip can be observed in the junction of SVC and RA.Figure 1b.Right ventricular inflow tract view:catheter tip can be observed in the upper of RA. Figure 1c.Apical four－chamber view:catheter tip can be observed in the upper of RA. Figure 1d.Apical four－chamber view:catheter tip is found with thrombosis in RA.Red arrow:catheter tip.Yellow arrow:thrombus.LA:left atrium.RA:right atrium.RV:right ventricle.SVC:superior vena cava.IVC:inferior vena cava.

3 討論

恰當的導管尖端位置是維持長期血透患者良好血管通路的基本保證。血透中為保證有效的血流量，導管尖端應置于右心房中上部，不在此位置即為異位。過深易誘發心律失常、三尖瓣反流，過淺則導致出血不好[3]。

導管尖端異位是頸內靜脈置管術中常見的并發癥之一。目前使用的導管尖端定位方法有：①體表測量法。該方法簡單易行。利用人體的體表標志，估算置管長度。但其會受多種因素的影響，如患者體型肥胖、標志不明顯、靜脈變異、患者體位不理想等，可能存在較大誤差。②胸部X線定位法。這是最常用的傳統方法，被視為“金標準”。通過放射顯影，看到導管在體內的走向及尖端的位置。但是，單純使用X線評估導管尖端是不準確的。Jain等[4]報道，X線判斷導管異位的敏感性為64%，特異性為55%。若導管尖端正好和胸椎椎體重合，則無法準確了解導管的真正位置。X線片中上腔靜脈邊緣或上腔靜脈與右心房交界處的界限并不清楚。X線片不具有即時可視、及時調管的功能，只有在置管后拍片判斷，結果反饋滯后。X線片有輻射性，患者難以接受反復多次檢查，尤其是對于孕婦及年輕女性。③心內心電圖定位法。這是一種較新的定位方法。根據心房內P波波形的變化指導導管定位，簡單易行，沒有射線輻射，可實時監測，但不適用于安裝有心臟起搏器或心律失常的患者[5]。④食管超聲心動圖定位法。這是目前臨床確認導管尖端位置最準確的一種方法，可以直接觀察導管右心房上腔靜脈區域內導管尖端位置[6]。Schummer等[7]與Yoon等[8]研究經食管超聲心動圖定位導管尖端，并與X線定位進行了比較，認為該技術能準確判斷導管尖端在上腔靜脈和右心房交界處，定位效果甚至優于X線定位。但盡管該方法非常準確，因具有侵入性，用時較長，臨床較少采用。

本組研究中，采用TTE定位法。患者首先取左側臥位，通過心尖四腔心切面及右室流入道切面觀察右心房。再取右側臥位，通過右側胸骨旁矢狀切面[9]，將探頭置于患者右側胸骨旁的第2、3肋間，示標指向12點鐘位置，可顯示上腔靜脈，然后將探頭向下移動便可顯示上腔靜脈與右心房連接處（界脊）。TTE可直觀顯示該區域是否存在導管，精確定位導管尖端位置及量化尖端與界脊間的距離，判斷其位置有無過深或過淺，如過深則通過計算退管長度來退管。

本研究52例患者中，49例導管尖端在TTE上清晰顯示，占94.2%。該研究結果與Ohki等[10]的研究結果相近。Ohki等[10]應用超聲觀察57例嬰兒PICC導管，發現有48例超聲可直觀地顯示導管尖端，超聲顯示率為87%。本組病例中，TTE顯示導管尖端定位到位率為87.8%、尖端異位率為12.2%，X線片結果提示尖端定位到位率為89.6%、尖端異位率為10.4%，差異無統計學意義（P＞0.05），經 Kappa 檢驗一致性較好（P＜0.05）。提示TTE用于導管尖端定位可獲得理想的效果。在本組6例TTE顯示導管尖達三尖瓣的患者中，X線顯示有4例導管位于T10～T11，臨床據此判斷導管異位，2例尖端顯示不清，但造成的三尖瓣重度關閉不全X線則無法顯示。由此可見，對于導管位置過深造成的對三尖瓣的影響，TTE較X線有明顯優勢。

血栓形成是頸內靜脈置管術中又一常見的并發癥。嚴重時可造成靜脈回流障礙，加重患者病情，給患者帶來巨大的經濟負擔。超聲檢查對血栓的觀察是極為敏感的。據報道，超聲判斷血栓的敏感性為97%，CDFI技術作為血栓的首選檢查手段已成為共識[11]。超聲可以觀察血栓的位置、形狀、大小。使用TTE可以提高右心房及上腔靜脈內導管尖端血栓的確診率。早發現、早治療，降低血栓帶給患者的危害。本組52例患者中，14例患者導管尖端血栓形成，可借助TTE指導臨床進行溶栓治療，治療后血栓全部消失或減小。

本研究仍有不足之處：TTE對于成人上腔靜脈中上段顯示不清，若導管尖端位于上腔靜脈中上段則顯示不清。本組患者中有3例超聲無法顯示其導管尖端，其中2例X線顯示其位于上腔靜脈上段，1例X線亦未見顯示。而對于某些患者，如胸部氣體過多、肥胖等，TTE對上腔靜脈中下段也顯示欠清，只能通過右心房觀察導管尖端情況。

綜上所述，TTE能夠較清晰地顯示長期頸內靜脈血透中右房內及上腔靜脈中下段導管尖端，觀察其有無異位及血栓等。幫助臨床及時調整導管尖端異位及評價溶栓，具有無創、簡便、易行、安全、準確、無輻射的特點，有重要的臨床應用價值。由于TTE可觀察導管尖端情況，亦可進行經TTE引導頸內靜脈置管，實時監測導管尖端位置，調整導管最佳置入長度，提高一次性置管到位率，減少近遠期置管并發癥，是一種非常有前景的導管定位方法，但如何在臨床上推廣應用還有待進一步研究。