肝、脾硬度預測食管胃底靜脈曲張及出血風險

李 瓊，劉閃閃，徐麗紅，杜婷婷，童 謹，張俐娜，劉 帆，楊 欣，李 軍*

(1.石河子大學醫學院，新疆 石河子 832003；2.石河子大學醫學院第一附屬醫院消化內科，3.功能科，新疆 石河子 832008)

DOI：10.13929/j.1003-3289.201703007

食管胃底靜脈曲張(esophageal and gastric varices, EGV)出血是肝硬化的嚴重并發癥之一，也是失代償期肝硬化患者的主要死亡原因之一，而肝硬化引起的門靜脈高壓則是EGV的主要原因。目前，胃腸鏡檢查是診斷門靜脈高壓引起EGV的金標準[1]，但其為有創檢查，且檢查費用高、操作技術要求高、患者不易接受，故胃腸鏡的應用受到一定限制。本研究采用聲脈沖輻射力彈性成像(acoustic radiation force imaging, ARFI)測量乙型肝炎(簡稱乙肝)肝硬化患者肝臟和脾臟硬度，探討其診斷EGV和預測EGV破裂出血的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月—6月我院收治的乙肝肝硬化患者71例，男48例，女23例，年齡36～66歲，平均(52.6±7.4)歲。所有患者均接受胃腸鏡檢查，且血清HBsAg(ELISA法)為陽性，并經B超引導下穿刺活檢或綜合患者體征(黃疸、蜘蛛痣、肝掌、酒渣鼻、脾大、男性乳房發育、肝大、腹腔積液、臍周靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、食管靜脈曲張、下肢水腫等)及影像學檢查(B超見肝臟表面有結節、肝右葉萎縮及左葉或尾狀葉肥大，或門靜脈直徑增大和側支靜脈生成等表現)等確診為肝硬化。排除標準：有酗酒史，血清甲、丙、丁、戊型肝炎抗體陽性，有血液系統疾病及其他代謝性、遺傳性肝病，曾接受胃鏡食管靜脈硬化或套扎治療、外科門靜脈高壓手術或經頸靜脈肝內門體分流治療及普萘洛爾等β-受體阻滯劑等相關治療[2]。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 采用Siemens Acuson S2000TMC超聲檢查系統。測定肝臟硬度時，患者取仰臥位，右臂上抬至頭部以充分暴露肋間隙，檢測區域為右側第9～10肋間的肝右葉部位；測定脾臟硬度時，患者取仰臥位，左臂上抬至頭部以充分暴露肋間隙，檢測區域為腹部左上象限的脾臟部位。在肝臟、脾臟包膜下3.0～5.5 cm處選擇肝臟和脾臟實質，避開大血管和異常損傷部位，ROI大小為10 mm×5 mm，囑患者屏氣，發射剪切波獲得相應的截斷值[3-5]，對每例患者的肝臟和脾臟連續檢測各10次，取平均值，分別獲得肝實質剪切波速度(liver shear wave velocity， LSWV)和脾臟剪切波速度(spleen shear wave velocity， SSWV)。見圖1、2。

1.2.2 胃腸鏡檢查 根據胃鏡下血管形態對EGV患者進行嚴重程度分級[1]，見表1。根據Baveno V標準，0、1級為發生曲張靜脈破裂出血的低風險組，2、3級為發生曲張靜脈破裂出血的高風險組[1]。

表1 食管胃底靜脈曲張程度分級

1.3 統計學分析 采用SPSS 17.0統計分析軟件。計量資料正態分布者以±s表示，組間比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以胃鏡結果為金標準，繪制ROC曲線，并計算曲線下面積(area under curve， AUC)，評價肝臟、脾臟硬度截斷值診斷EGV以及預測破裂出血高風險的效能。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

71例患者的一般資料見表2。無EGV患者25例(25/71，35.21%)，EGV患者46例(46/71，64.79%)；靜脈曲張破裂出血高、低風險患者分別為35例(35/71，49.30%)和36例(36/71，50.70%)。有無EGV的乙肝肝硬化患者間年齡、性別和體質量指數(body mass index， BMI)差異無統計學意義(P均>0.05)，而有EGV組的LSWV和SSWV值高于無EGV組(P均<0.001)，見表3。EGV破裂出血高風險組的LSWV與SSWV值高于低風險組(P均<0.001)，見表4。

以胃鏡結果為金標準，LSWV、SSWV診斷EGV及預測EGV破裂出血高風險的最佳界值點分別為2.01 m/s(敏感度93.5%，特異度76.0%，陽性預測值87.8%，陰性預測值86.4%，陽性似然比3.90，陰性似然比0.09)和2.84 m/s(敏感度76.1%，特異度92.0%，陽性預測值94.6%，陰性預測值67.6%，陽性似然比9.51，陰性似然比0.26)，其AUC分別為0.877和0.910(P均<0.001)，95%置信區間分別為(0.782，0.972)和(0.847，0.974)。LSWV、SSWV預測EGV破裂出血高風險的最佳界值點分別為2.27 m/s(敏感度77.1%，特異度83.3%，陽性預測值81.8%，陰性預測值78.9%，陽性似然比4.62，陰性似然比0.27)和2.94 m/s(敏感度85.7%，特異度91.7%，陽性預測值90.9%，陰性預測值86.8%，陽性似然比10.33，陰性似然比0.16)，其AUC分別為0.882和0.914(P均<0.001)，95%置信區間分別為(0.806，0.958)和(0.839，0.989)。見圖3。

圖1 肝臟ARFI圖 A.無EGV患者； B.EGV患者； C.EGV高出血風險患者 圖2 脾臟ARFI圖 A.無EGV患者； B.EGV患者； C.EGV高出血風險患者

表2 肝硬化患者的一般資料(n=71)

3 討論

EGV破裂出血是肝硬化患者的死因之一，對中度或重度EGV給予預防性藥物治療或胃鏡干預措施可減少EGV破裂出血的發生[6-7]。無創性檢查預測EGV的方法包括血小板計數、CT測量脾肝體積比、瞬時彈性成像技術和ARFI技術測定肝臟、脾臟硬度等[8-12]。Cassinotto等[9-13]采用瞬時彈性掃描儀(FibroScan)對401例肝硬化患者進行肝、脾臟硬度測定，結果表明肝臟硬度是評估肝硬化嚴重程度及并發癥(EGV)的指標。同時，多項研究[9-14]顯示肝臟硬度與門靜脈壓力具有相關性，可用于預測靜脈曲張。采用FibroScan檢測肝臟硬度評估肝纖維化分期于近年得到應用。脾臟硬度值測量雖有一定的意義，但由于其誤差較大導致在臨床應用受限。瞬時彈性成像測量肝、脾硬度值時，易受肥胖人群以及酒精性肝硬化患者的影響。故本研究采用ARFI技術測定肝、脾臟硬度與食管靜脈間的關系。

表3 有、無EGV患者指標比較

表4 高、低EGV破裂出血風險組患者LSWV和SSWV比較(m/s，±s)

表4 高、低EGV破裂出血風險組患者LSWV和SSWV比較(m/s，±s)

組別LSWVSSWV低風險組1.92±0.442.54±0.41高風險組2.60±0.433.30±0.33t值-6.69-8.63P值<0.001<0.001

圖3 ROC曲線 A.LSWV與SSWV診斷EGV； B.LSWV與SSWV預測EGV破裂出血風險

Singh等[14]對12項相關研究進行薈萃分析，提出脾臟硬度并不是診斷EGV最理想的測量值，但多數研究[15-17]認為，采用ARFI技術測量脾臟硬度值與食管靜脈曲張間有明顯的相關性。Kim等[16-17]研究證明，ARFI測定SSWV有助于診斷丙型肝炎患者EGV，并可預測EGV破裂出血風險，其最佳界值點分別是3.18 m/s(敏感度98.5%，特異度75.0%)和3.30 m/s(敏感度98.9%，特異度72.1%)。但仍有部分研究[18]發現，相對于西方人，脾臟硬度對診斷亞洲人群有無EGV更有意義，此結果可能與東、西方人群在體型和生活習慣等方面不同有關。

本研究以乙肝肝硬化患者為對象，結果發現LSWV和SSWV均有助于診斷乙肝肝硬化患者是否存在EGV，并可預測靜脈破裂出血風險(P<0.001)；LSWV、SSWV診斷有EGV的AUC分別為0.877和0.910(P均<0.001)，最佳界值點分別為2.01 m/s和2.84 m/s(敏感度93.5%和76.1%，特異度分別為76.0%和92.0%)；其預測EGV破裂出血高風險的AUC分別為0.882和0.914(P均<0.001)，最佳界值點分別是2.27 m/s和2.94 m/s(敏感度77.1%和85.7%,特異度83.3%和91.7%)。因此當ARFI測得患者LSWV、SSWV分別大于2.27 m/s、2.94 m/s時，即可考慮并決定是否采取預防性藥物治療或胃鏡干預措施，以減少食管靜脈曲張血管破裂出血的發生。

總之，本研究采用ARFI測定肝臟、脾臟硬度有助于診斷乙肝肝硬化患者有無EGV及預測EGV破裂出血，尤其在預測靜脈破裂出血高風險方面，脾臟硬度的檢驗效能較好。對于無創手段診斷EGV和預測EGV破裂出血風險，ARFI技術測定肝、脾臟硬度具有重要的臨床指導意義，即對肝硬化患者進行常規超聲檢查的同時，可采用B型超聲探頭進行ARFI的脾臟硬度測量。本研究入組人群特定為乙肝肝硬化患者，缺乏其他相關因素的綜合分析處理，因此仍有待更大樣本的進一步研究。

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